美國最新版膽固醇指南發布 此類葯仍是「王者」

近日，在芝加哥舉行的2018年美國心臟協會（AHA）學術年會上，最新版《2018 AHA/ACC膽固醇指南》（2018美國心臟協會/美國心臟病學會膽固醇臨床實踐指南）公布。該指南同時發表在AHA雜誌——Circulation和Journal of the American College of Cardiology（《美國心臟病學會雜誌》）上。

新版指南更新的主要內容

AHA主席Ivor Benjamin表示，更新的指南強調了健康生活、改變生活方式和預防的重要性。

風險計算機仍然是重要工具

2013年版指南中引入的風險計算機，仍然是幫助醫護人員確定患者10年心血管疾病（CVD）風險的重要工具，因為計算機使用的是基於人群的計算公式。

但是除了傳統的風險因素，如吸煙、高血壓和高血糖，新指南還「敦促」醫生與患者討論「風險增強因素」（risk-enhancing factors），包括家族史和種族，以及個人健康狀況，如代謝綜合征、慢性腎病、慢性炎症、過早絕經或先兆子癇和高脂質生物標誌物。這可以讓醫生從更個性化的視角看待個人CVD風險，避免風險評估中有高估或低估的問題，而且這些「額外的資訊」可為患者的治療計劃提供幫助。

他汀類藥物「主角」地位不變

在初級和二級預防中，當患者的高膽固醇不能通過飲食或運動來控制時，通常用他汀類藥物（statins）治療，並且被長期證實可安全有效地降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準和CVD風險。新指南建議，對臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，建議使用高強度他汀或可耐受的最大劑量他汀，對嚴重高原發性膽固醇血症，也可直接使用高強度他汀，無需計算10年CVD風險。

但是對於那些已經患有心臟病或中風，並且具有患其他疾病風險、他汀類藥物治療又未能充分降低其LDL-C水準的人，新指南建議選擇使用其他降低膽固醇的藥物，這些藥物可以和他汀類藥物組合使用。除了這些患者的他汀類藥物外，該指南還建議使用依澤替米貝（ezetimibe）。如果作用還不甚明顯，可以添加PCSK9抑製劑，特別是對於高風險人群。對於那些因遺傳導致LDL-C水準高的人，也可以在初級預防中考慮這種方法。

而且新藥物的價格問題也不存在。

「人們一直擔心PCSK9抑製劑的成本，而且一些保險公司納入該抑製劑的速度很慢，因此重要的是要注意這些新藥物的經濟價值可能僅對非常特殊的人群有實質性的影響。」Benjamin說，「本協會正在召集利益相關者討論治療心臟病和中風的經濟障礙。令人鼓舞的是，製藥商最近同意降低PSCK9抑製劑的價格，並與付款人達成協定，以減輕患者的經濟負擔。」

「長期以來，學會一直認為PCSK9的成本是患者的問題之一。我們致力於幫助醫生解決治病問題，同時召集利益相關者包括付款人、醫藥行業代表和臨床醫生代表聚集在一起，討論下一步發展計劃。」ACC主席Michael Valentine說，「我們的目標是確保最高風險的患者能夠獲得他們所需的醫療服務。」

一旦患者開始治療，不管是僅改變生活方式還是添加了藥物治療，都應在4至12周時通過空腹脂質測試評估依從性和有效性，然後根據需要每3-12個月重新測試一次。

對冠狀動脈鈣化的新建議

該指南的另一個新內容是對那些風險水準不明確且治療方案不太確定的人群，給出了關於冠狀動脈鈣化（coronary artery calcium CAC）測量的建議。CAC評分為零通常表明心血管疾病的風險較低，並且這類人可以放棄或至少可以推遲降膽固醇治療，只要他們是非吸煙者或沒有其他高危特徵。這種鈣化的測量屬於非侵入性心臟掃描，應該由掌握最新技術的醫療機構完成。

所有人都應儘早檢查膽固醇水準

所有人都應關注並儘早檢查膽固醇水準。有高膽固醇家族史的人群，可從2歲開始做相關檢查。沒有類似遺傳風險的人群，建議9歲至11歲時檢查一次，17歲~21歲時再檢查一次。年齡在20歲~39歲的人，保持健康的生活方式，控制體重並經常鍛煉對控制膽固醇水準非常重要。

新指南強調所有人都應保持有利於心臟健康的生活方式，可以減少所有年齡段動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險；健康飲食，可多攝入蔬菜、水果、全穀物、低脂蛋白、魚類和植物油等，少攝入紅肉、甜食和含糖飲料；規律的有氧運動，每周3~4次，每次40分鐘。

如何降低膽固醇？

1. 改變生活方式

做運動：運動可以改善身體處理脂肪和膽固醇的方式，但不要操之過急，在顧問醫生後選擇適合自己的運動計劃，每天運動30分鐘至1個小時，運動方式可以是散步、跑步、游泳、騎自行車等。

控制體重：如果體重超重，只要減掉5%的重量就能降低膽固醇。近日，美國匹茲堡大學和加州大學聯合研究發現，每天堅持記錄和測量體重有助於減肥並保持體重。

少喝酒/不喝酒：Mayo Clinic建議女性每天最多喝1杯，男性每天最多1-2杯，這裡「1杯」指的是350毫升啤酒、150毫升紅酒或44毫升烈酒。

2. 改變飲食方式

減少膽固醇攝入：心臟病患者每天膽固醇攝入量不得超過200毫克，正常人最好限制在300毫克以下。平時飲食中，可以不吃蛋黃和動物內臟，少吃紅肉，不吃全脂乳製品，改吃脫脂或低脂乳製品。

避開反式脂肪和飽和脂肪：這些脂肪會提高膽固醇水準，應不吃豬油、黃油，改吃菜籽油、花生油和橄欖油；少吃奶油、硬質乳酪、香腸和牛奶巧克力。

水果蔬菜不嫌多：蔬菜水果富含維生素和纖維，並且脂肪和膽固醇含量非常低，可以在飯前先吃沙拉，平時用水果代替甜點。

附件：美國最新版膽固醇指南

參考資料：

1. Updated cholesterol guidelines offer more personalized risk assessment, additional treatment options（Medical Xpress）

2. New guidelines: Cholesterol should be on everyone"s radar, beginning early in life（AHA）

3. 如何快速降低膽固醇 （wikiHow）

4. 美研究: 每天稱體重有助於減肥 （環球網）