心內查房必備：這 8 項輔助檢查須牢記

心內科輪轉，要搞懂的抽血指標有哪些?

上級查房，刷刷地翻驗單，看的又是哪幾項？

輔助檢查茫茫多，有 8 項抽血指標在心血管疾病中特別重要，特別有「故事」，特別應該搞懂。它們包括：腦鈉肽，肌鈣蛋白，肌酸激酶同工酶，肌酐、鉀、低密度脂蛋白、葡萄糖以及尿酸。下面，就讓我們開始今日的旅程。

腦鈉肽

腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP），由心肌細胞分泌，心室壓力增高時分泌增多，檢測指標包括 BNP 和 NT-proBNP。要點如下：

1. 用於心衰的診斷和鑒別診斷

BNP 陰性預測值很好，陰性的患者 94%～98% 不是心衰，如有氣促，應該考慮肺部原因，如 COPD 急性發作。

而 BNP 陽性預測值一般，陽性患者 2/3 是心衰，1/3 為非特異升高。BNP 非特異升高的主要原因包括：感染、腎功能不全、房顫。如合併非特異的影響因素，心衰的診斷需結合臨床表現、X光及心臟彩超等綜合判斷^[1]。

不同年齡有不同的心衰診斷界值。以 NT-proBNP 為例，<50 歲界值為 450 pg/ml；50-75 歲為 900pg/ml；>75 歲為 1800pg/ml。

2. 用於評價心衰治療效果及預後

BNP 越高，提示心衰的短期及長期預後更差^[2]。

動態複查，BNP 下降，提示心衰好轉，反之，升高提示心衰加重。出院時 BNP 下降超過 30%，提示心衰預後更好。

肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶

肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是診斷急性心肌梗死的重要指標。

肌鈣蛋白在 2～4 小時開始升高，肌鈣蛋白 T 持續 14 天，肌鈣蛋白 I 持續 5～8 天。高敏肌鈣蛋白比普通肌鈣蛋白更敏感，在發病後 1～3 h 開始升高。CK-MB 在急性心肌梗死 3～8 小時開始升高，2～3 天恢復正常。這些數據有助於判斷心梗所處的時期。

多部指南^[3-5]認為肌鈣蛋白（cTnI 和 cTnT）是診斷心肌壞死首選的心肌損傷標記物，優於 CK-MB。

然而，筆者認為肌鈣蛋白必須和 CK-MB 結合來解讀，原因如下

肌鈣蛋白非特異升高普遍，困惑很多，以至於要出一部專家共識來說明（《2012 年 ACCF 臨床實踐中肌鈣蛋白水準升高原因專家共識》）。非特異原因最常見的有三：腎衰、感染與心衰。而 CK-MB 非特異升高相對少見。

例如，在終末期腎病中肌鈣蛋白 T、肌鈣蛋白 I 升高的比例為 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例僅為 4%^[6]。因此，當出現肌鈣蛋白與 CK-MB 不一致的情況，需要結合臨床仔細解讀。詳細解讀方法可點此查看《肌鈣蛋白與 CK-MB 改變不一致時如何判讀結果？》。

肌酐

血肌酐是評價腎功能最常用的指標，肌酐結合年齡和性別可用於估算腎小球濾過率（eGFR）。腎小球濾過率是目前慢性腎臟病（CKD）分級的依據。

肌酐水準雖主要反映腎功能情況，但在心內科也非常重要，其要點如下：

1）肌酐升高，引起肌鈣蛋白、BNP 非特異升高

如臨床發現肌鈣蛋白、BNP 升高，需特別留意肌酐結果，排查非特異升高的情況。

2）慢性腎臟病是冠心病的等危症

根據 2016 年歐洲血脂異常管理指南，慢性腎臟病 4-5 期（GFR<30 ml/min/1.73m²）患者心血管風險為極高危，和已患冠心病者評級一樣。換句話說，嚴重的慢性腎臟病算是冠心病的等危症。實際上，高達 30% 以上的慢性腎臟病患者合併冠心病。

因此，對於肌酐升高的患者，第一要注意篩查有無冠心病，第二要預防冠心病的發生（如他汀的使用）。

3）心腎綜合征

心腎綜合征在臨床工作中較為常見，心衰引起腎灌注不足，可加重腎功能不全；反之，腎衰引起水鈉瀦留，利尿效果差，加重心衰。因此，當心衰加重時需定期複查肌酐；而肌酐升高的心衰患者，需密切觀察尿量，調整利尿劑的劑量或種類，必要時透析。

4）對比劑腎病

有基礎腎功能損害的患者若行冠脈介入，使用造影劑後，對比劑腎病的發生率可高達 25%^[7]。腎功能越差，發生率越高。KDIGO 指南推薦 eGFR<60 mL/min/1.73m²的患者需要水化。溶劑應使用 0.9% 氯化鈉，於術前 6～12 小時開始，以 1.0～1.5 ml/kg/h 的速度，水化至術後 12 小時。對比劑腎病常發生於術後 2～3 天，因此需定期複查肌酐。

血鉀

電解質紊亂，與心律失常相關，其中最重要的就是鉀離子。

血清鉀低於 3.5 mmol/L 稱為低血鉀，在心內科常見的原因為進食減少，或者近期使用利尿劑（降壓或者是緩解心衰），心電圖可見 u 波，心律失常以快速性為主，包括房早、室早、房速、室速等等。

血鉀高於 5.5 mmol/L 稱為高鉀血症，在心內科常見的原因為腎功能不全、保鉀藥物使用（ACEI/ARB，安體舒通）、過度補鉀。例如，在腎功能不全的患者，使用 ACEI/ARB 或安體舒通時，需注意加上排鉀利尿劑。心律失常以緩慢性為主，如竇性心動過緩，房室傳導阻滯，嚴重可出現室速、室顫。

心衰患者血鉀應維持於 4.0～4.5 mmol/L，而不是 3.5mol/L 以上，為利尿劑的使用留出更多太空。低血鉀合併高血壓，需考慮醛固酮增多症。基礎血鉀低於 3.8 mmol/L，不應選用利尿劑作為起始降壓藥物，有低血鉀風險。

低密度脂蛋白

低密度脂蛋白（LDL-C）可以說是心血管領域關注度最高的指標。舉個例子，單是美國，不同學會同期的相關指南就有 4 部。歐洲和國內去年也有相關指南發布。

有興趣者可以翻閱下《2014 美國 NLA 血脂異常管理指南》、《2013ACC/AHA 新血脂指南》、《2016USPSTF 一級預防指南》、《2017 AACE/ACE 指南: 血脂異常管理與動脈粥樣硬化預防指南》、《2016 年 ESC 血脂異常管理指南》、《2016 年中國成人血脂異常防治指南》等。

關注度如此高，是因為 LDL-C 是動脈粥樣硬化（AS）致病的關鍵因子，也是核心的治療靶點。目前最主要的治療用藥是他汀類。然而，至於他汀什麼時候用，怎麼用，各大指南「打架」的情況普遍，分級指引也非常繁瑣。筆者總結了簡單實用的幾點。

1）二級預防：冠心病、卒中和 TIA、外周血管病必須使用調脂葯，LDL-C 目標值 1.8 mmol/L 以下。

2）一級預防：糖尿病、慢性腎臟病者或 LDL 大於 4.9 mmol/L 者應積極使用調脂葯。

3）如不符合第 1、2 條，其他危險因素越多（包括高血壓、吸煙、男性 ≥ 45 歲或女性 ≥ 55 歲），越應該考慮使用調脂葯。

血糖

空腹和餐後的血糖，是診斷糖尿病的重要標準。

高血糖、高血壓、高血脂同為代謝綜合征的組成部分，常合併出現，因此心內科的患者需留意血糖水準。如有空腹血糖受損或糖耐量異常，應完善 OGTT 及糖基化血紅蛋白，篩查糖尿病。

嚴格來說，單純糖尿病可能尚未達到冠心病「等危症」的水準。但長期糖尿病（病史 ≥ 10 年）或者糖尿病加 1 個危險因素的個體未來發生冠心病事件的風險與既往有冠心病者相似^[8]。因此，這類患者一方面應積極防治 ASCVD 風險（應用他汀類控制），另一方面應考慮篩查是否患冠心病（冠脈造影 or 冠脈 CTA）。

尿酸

高尿酸血症（HUA）即空腹血尿酸水準男性高於 420μmol/L，女性高於 360μmol/L。高尿酸血症亦是代謝綜合症的表現之一，常合併高血壓等心血管疾病出現。

HUA 是心血管疾病的獨立危險因素。然而，目前尚無循證醫學證據顯示降低血尿酸可降低心血管事件風險。

利尿劑減少尿酸排泄，可誘發痛風。因此，高血壓合併高尿酸血症患者，慎用利尿劑；心衰合併高尿酸患者，警惕利尿劑誘發痛風發作。

本文作者為中山大學孫逸仙紀念醫院麥憬霆主治醫師。

參考文獻：

1. 2016 年歐洲急慢性心衰診治指南.

2. 2014 年中國心力衰竭診斷和治療指南.

3. 第三版全球心肌梗死通用定義.

4. 2015 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征的管理指南.

5. 2015 年中國急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.

6. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11.

7. 2012 年 KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南.

8. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysisDiabetic Medicine, 2009, 26（2）:142-8.

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