21世紀經濟報導 盧杉,張偲 上海報導
PD-1的商業化競爭要進入下一“戰”了。
根據近日國家醫保局發布的《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《方案》），此次醫保目錄調整的時間節點為1-3月準備階段，4-7月評審階段，7月發布常規目錄，8-9月談判階段，9-10月發布談判準入目錄。
藥品目錄調整涉及西藥、中成藥、中藥飲片三個方面，具體包括藥品調入和藥品調出兩項內容。但時間進入8月中旬，常規目錄依舊遲遲未出，談判目錄更不見蹤影。
一部分藥品面臨被踢出的命運，一部分藥品準備進目錄，根據IQVIA相關數據測算，其中大約有70個藥品可能需要參加談判，在醫保基金沒有特別高的增幅情況下，各家都面臨嚴峻形勢。
“現在還沒出目錄，說明現有醫保目錄的複雜程度，也可能專家之間的分歧比較多，貿然出有風險，還在平衡和征求專家的意見當中。”上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受21世紀經濟報導採訪時表示，“納入的標準很清晰：優先考慮國家基本藥物中的非醫保品種、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、高血壓和糖尿病等慢性病治療用藥、兒童用藥以及急搶救用藥等。”
在最近三年，PD-1/PD-L1成長為全球生物製藥界不折不扣的“網紅”，佔了“抗癌”的優勢，但也有“高價”的擔憂：對這類藥物醫保基金如何做到可控？對整體預算影響有多大？如何平衡藥物的可及性與公平性？哪些適應症應該被納入？
在是否應該將PD-1納入醫保的討論中，21世紀經濟報導記者問詢了多位藥企、分析師、投資人、醫生、政府官員等，支持的聲音認為PD-1療效數據優越，進醫保很合理；同時也有聲音堅決反對其進醫保，價高、佔用過多資金是第一大擔憂。
“如果PD-1被納入目錄，一定是因為它的療效，確實是治療腫瘤的新技術，擴大老百姓的福利。”金春林認為，“如果不進，第一確實是費用太高，第二可能會引起濫用。綜合來說，這類藥物確實是‘兩難’的角色。”
積極的“玩家”
由於《方案》中規定“調入的西藥和中成藥應當是2018年12月31日（含）以前經國家藥監局注冊上市的藥品”，目前中國市場上符合條件的PD-1藥品及其企業包括四家：進口的BMS旗下Opdivo（歐狄沃）、默沙東的Keytruda（可瑞達），和國產的君實生物（拓益）以及信達生物（達伯舒）。
調入分為常規準入和談判準入兩種方式，“在滿足有效性、安全性等前提下，價格（費用）與藥品目錄內現有品種相當或較低的，可以通過常規方式納入目錄；價格較高或對醫保基金影響較大的專利獨家藥品應當通過談判方式準入。”
一個業內基本共識是“PD-1肯定是需要通過談判的”。需要談判的品種中，癌症領域的免疫治療藥物如上述四種；罕見病如肺動脈高壓、多發性硬化症、血友病等；重大疾病如C肝類藥物；慢性病類如慢阻肺、糖尿病；兒童用藥中如純合子型家族性高膽固醇血症以及其他眼科用藥等。
相關企業也對談判表現出了非常高的積極性。
默沙東的Keytruda在上半年以49.03億美元超越Opdivo的36.24億美元，成為營收最高的PD-1/PD-L1藥物。今年二季度，在美國之外的市場銷售額增長了73％，特別是在中國市場的大幅發力，營收7.25億美元，腫瘤和疫苗營收增長高達51％。
默沙東方面在回復21世紀經濟報導時稱，“被納入國家醫保藥品目錄可以提供非常好的契機提升藥物的可及性。我們將積極與中國政府相關部門保持溝通，努力爭取藥物創新和市場需求之間的平衡。”對於“國家醫保藥品目錄調整的情況談判，一切請以政府公示的信息為準。”
“中國是重要的潛在增長點。我們正在等待能否參與國家醫保目錄的談判，如果受到邀請，這會是我們擴展患者群體的機會。同時，中國的自費市場也很好。”默沙東首席商務官Frank Clyburn在財報會上說，“就與本地的企業競爭而言，我們認為腫瘤學是一個數據驅動的市場。本地企業以較低的價格進入市場，他們正在滲透到市場一部分。但我們看到中國有非常好的滲透率和增長，我們在中國擁有非常強大的商業能力，能夠與未來的本地玩家競爭。”
另一家“O藥”的擁有者BMS回復21世紀經濟報導採訪時稱，“新一輪醫保目錄調整在即，百時美施貴寶將以最大的誠意、盡最大的努力，與中國政府一起探討將歐狄沃（納武利尤單抗）納入醫保的可能性，積極響應和參與國家醫保談判，配合政府盡快取得談判成果。”
信達生物方面對21世紀經濟報導表示，“正在積極地響應國家醫保談判，進一步提升患者醫療服務與信迪利單抗的可及性。從PD-1抗體這一類產品來說，我們認為針對有明確療效和藥物經濟學獲益確切，同時對醫保基金影響可控的適應症和定價相對合理的產品是值得考慮納入醫保的。”
“出價”與管理
在醫保基金不斷為創新藥、抗癌藥、罕見病藥物騰空間的同時，如何平衡預算和價值之間的關係、如何保證公平性和可及性成為考驗各方的課題。
首當其衝要考量的是療效和價格。
瑞銀證券中國醫藥行業分析師楊玉瓊對21世紀經濟報導表示，“醫療改革的方向比較清楚，提高藥物可及性和可支付性。針對現在已經上市的藥物，尤其是關注度比較高的藥物，沒有理由不進醫保。參照過去兩年的醫保談判，很多高價腫瘤藥都會進。醫保主要考量因素還是療效、是否剛需，價格可以談。”
從2017、2018年兩輪國家醫保局談判來看，2017年入圍的腫瘤產品平均降價幅度46%，大多數是已經上市許久的腫瘤治療產品。到2018年，進入醫保目錄的一些藥品上市才一年，整體價格降幅達到57%。與此同時，放量的效果非常明顯，使藥物的可及性大幅提升。大多數藥品在一年中，銷售額的增長補償了談判降價。
“定價機制上，參照過去兩輪醫保談判的經驗，我們覺得年治療費用降到20萬左右，考慮PD-1更廣譜，有可能可以談一個更低的價格，新腫瘤藥每年20萬或以下應該是市場的心理價位。本土企業的競爭優勢還是價格。”楊玉瓊認為，未來競爭還要看適應症進展，“目前Keytruda已經批了肺癌一線，理論上這次肺癌應該能進醫保。沒適應症就沒辦法進醫保，你沒醫保別人有，就很難生存。”
除了定價和控制適應症之外，在預算和管理的問題上，金春林認為，可以采取固定總額的方式，“比如拿出醫保基金裡數個億的指標分給PD-1，來跟企業進行價格談判。對於企業來說，有需求、價位合適、能上量是好事，不用就等於零。”在後續的管控上，“要全面的檢查確保用到有需求的患者身上，不能濫用。”
在具體實施上，台灣地區先行做出了一些示範。根據IQVIA的研究，2019年4月台灣將Opdivo、Keytruda和Tecentriq納入醫保，並通過了規定醫保支付、限制使用人群及簽署風險分擔協議等試驗性報銷機制。比如為確保公平公正性，“台灣健保”並未有意排除某些適應症，而是納入了O藥、K藥與T藥特定時間點內獲批的所有適應症；多管齊下，採用了限制支付總額、使用人數、按品類定價等方式控制預算影響，劃分了“專項資金池”用於PD-1/PD-L1藥物的支付，利用身體狀況及生物標誌物表達水準等措施限制使用人群；同時，收集真實世界療效數據，為療效評估及支付規定的長期動態修訂提供依據。
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室