經方臨床模擬練習-每日一案（第725期）

彭××，男，年三十五歲。稟賦素強，偶停宿食，兼有濕熱，夜起入廁，感受風寒而起病。初起即發熱吐瀉，頭疼體痛，自汗而畏寒，繼則下痢赤白，小腹痛甚，裡急後重，每便僅一、二匙，日夜無度，小便短赤，噤口不食，脈來浮弦而兼緊象，舌苔白膩，舌尖絳。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：溫脾東加味（註：答案非唯一，僅供參考）

張××，男，三十二歲，昆明人，患便秘證已一年余。初起大便難解，凡二、三日一行，乾結不爽。頭昏食少，脘腹痞悶不適，時常噦氣上逆，衝口而出。醫者以為陰虛腸燥，胃腑有熱，連續治以清熱苦寒、滋潤通下之劑。每服一劑，大便通瀉一次，其後又復秘結如故，脘腹痞悶終不見減。

如此往複施治數月之久，愈見便秘，甚者六、七日始一行。口苦咽乾納呆食減，體瘦面黃，精神倦怠。余診其脈，沉遲而弱，舌苔厚膩，色黃少津，口氣微臭，思飲不多。

如此並非腸胃燥熱之證，乃是氣虛之便秘。因長期服用苦寒通下之品，脾腎之陽受戕，脾氣虛弱，無力運化，腎氣不足，難以化氣生津，氣機壅滯，胃腸傳化失司，遂成便秘。當以溫下之法，務使樞機運轉，腑氣自能通達。

方用溫脾東加味：

附片45克 大黃9克（後放） 明黨參15克 厚樸9克 杏仁9 克（搗） 乾薑12克 甘草6克

煎服一次後，則腹中腸鳴，氣竄胸脅，自覺欲轉矢氣而不得。再服二次，則矢氣頻作，便意迫肛，旋即解出大便許多，乾黑硬結如栗，其臭無比。頓覺腹中舒緩，如釋重負，嘔噦已不再作。

連服二劑後，大便隔日可解。口苦咽乾已愈，食思轉佳，腹中痞脹消去。厚膩黃苔已退，呈現薄白潤苔，脈仍沉緩。

遂照原方加肉桂9克，增其溫化運轉之力，連服四劑後，大便通調如常，精神、飲食明顯好轉，面色呈潤澤。為鞏固療效，繼以吳茱萸東加肉桂、甘松溫中健胃，調理二十餘日，並囑其常服桂附理中丸。三年後相遇，詢及便秘之證已痊癒，迄今未複發。

原文複習

《備急千金要方》：溫脾湯，治腹痛臍下絞結繞臍不止方。：

各家論述

脾陽不足，寒從中生，喜食生冷，致冷積內停，阻於腸間，故見大便秘結；若寒濕久留，冷積不化，又可導致脾氣虛弱，而見下利赤白不止；不通則痛，腹痛而手足不溫，脈沉弦，皆為中氣虛寒，冷積內停之象。此時單純溫補脾陽，雖可祛裡寒而積滯難去，單純予以攻下，則更傷中陽，寒積也未必得去，故方中用附子與乾薑溫陽祛寒；人蔘合甘草益氣補脾；大黃蕩滌積滯。諸葯協力，使寒邪去，積滯行，脾陽復，則諸證可愈。

從本方組成來看，實即大黃附子湯去細辛，加乾薑、人蔘、甘草而成，亦即四逆東加人蔘、大黃，皆以大劑溫熱葯為主，故同屬溫下之劑。但本方兼能益氣，宜於久利氣虛之證，大黃附子湯宜於氣不虛而冷積較甚之證。