一、什麼是股骨頭壞死？
股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（Avascular Necrosis），是骨科領域常見的難治性疾病。ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節功能障礙的疾病。
正常股骨頭
股骨頭壞死
二、為什麼股骨頭容易壞死？
1）負重大（Big Load）：髖關節是人體最大的關節，行走時最大負荷可達體重的5.8倍。
2）剪切力（Shear Load）：股骨頭有頸乾角和前傾角，重力由髖臼通過股骨頭、頸移行至股骨乾，力線不垂直，就形成了剪切力。剪切力導致骨頭血供受到影響。
3）活動範圍大（Big Movement Range）：活動範圍僅次於肩關節，損傷機會多。
4）血供少（Poor Blood Supply）：血供不足是股骨頭壞死最重要的一個原因。血供少，血管的吻合支量少且薄弱。
三、導致股骨頭壞死的原因有哪些？
１創傷性因素（Traumatic Reasons）是導致股骨頭壞死的重要原因之一。老年人運動不協調，加上骨質疏鬆，隨著老年人口的增多，骨折的患者也增多。其中最容易影響股骨頭血供的骨折是股骨頸骨折。股骨頭的血供是通過股骨頸基底的一個動脈環供應的。股骨頸骨折不可避免地導致血管的損傷，有60%-70%的可能導致股骨頭壞死。成人當中，髖關節脫位導致給股骨頭供血的血管損傷，從而引起股骨頭壞死。除此之外，兒童的骨骺滑脫或脫位也會導致股骨頭壞死。
老年人股骨頸骨折
髖關節脫位
２非創傷性原因（Nontraumatic Reasons）眾說紛紜。但從諸多研究和臨床實踐中總結得出有兩個最為肯定的原因：（１）皮質類固醇的使用：一些病人需要進行激素治療來控制免疫的異常；除此之外，部分人相信江湖遊醫的偏方，偏方有可能含有激素。（２）酒精濫用：酒精量的多少與發生股骨頭壞死率不成正比。股骨頭壞死的發生與個體酒精代謝率有關。
激素使用
酒精的濫用
３其他：痛風、減壓病、Gaucher病、高凝狀態、鐮狀細胞貧血……
四、股骨頭壞死有什麼癥狀呢？
１早期可無臨床癥狀，一般會通過核磁共振可發現股骨頭壞死。所以，核磁共振是診斷股骨頭壞死最敏感、準確的檢查方法。
２後期逐漸出現臨床癥狀：
1）疼痛：最早出現，髖關節或膝關節疼痛持續性或間歇性，逐漸加重，嚴重時甚至影響睡眠。最明顯的部位是大腿根部。
2）活動受限：早期正常或輕度受限，最先出現的是內旋（internal rotation）受限。
3）跛行：早期可有間歇性跛行，休息後好轉，晚期持續性跛行。
五、股骨頭壞死有什麼體征？
a.局部深壓痛：典型部位是腹股溝區的中點和內收肌止點。
b.叩痛：大轉子叩痛和縱向叩痛。
c.Thomas征陽性：患者仰臥，當患者雙下肢放平到檢查台上時，出現腰椎前突者為陽性。又令患者雙手緊抱住一側屈膝的下肢，此時腰椎可貼到檢查台，對側下肢不能放平者，表示此側有病變。
d.「4」字試驗陽性：「4」字試驗操作方法：患者仰臥，一側下肢伸直，另側下肢以「4」字形狀放在伸直下肢近膝關節處，並一手按住膝關節，另一手按壓對側髂脊上，兩手同時下壓。下壓時，骶髂關節出現痛者，並且或者曲側膝關節不能觸及床面為陽性。
e.除此之外還會出現外展、外旋、內旋受限以及肢體短縮
f.晚期頭塌陷、髖關節脫位—Allis征（ ），Trendelenburg征（ ）。
Allis征：患者仰臥，屈髖屈膝，兩足平行置於床面，比較兩膝高度。不等高為陽性，提示較低一側股骨或脛骨短縮，或髖關節後脫位。
Trendelenburg征：在正常情況下，用單足站立時，臀中小肌收縮，對側骨盆抬起，才能保持身體平衡，如果站立側患有先天性髖關節脫位時，因臀中小肌鬆弛，對側骨盆不但不能抬起，反而下降，為單足站立試驗陽性。
針刀治療股骨頭壞死的作用機理
1、髖關節腔減壓：髖關節腔高壓是股骨頭壞死的一個常見直接病因。我們運用針刀松解髖關節囊，到達髖關節腔內，建立腔內外通道，達到減輕腔內壓的作用，從而增加微循環灌注。消除肌肉緊張、痙攣,改善髖關節微循環，改善代謝，促進炎症致痛物質的清除。
2、恢復髖關節生物力學平衡狀態：髖關節生物力學平衡失調是股骨頭壞死的另一個常見病因及病理結果。我們通過針刀解除髖關節周圍軟組織的粘連、疤痕和攣縮，解除髖關節某一側的病理性緊張狀態，達到恢復軟組織的力學動態平衡和力學靜態平衡的目的，減輕股骨頭與髖臼之間的壓力，矯正失衡的壓力點，改善髖關節間隙，為壞死股骨頭的修復創造一個良好的條件。
3、針灸效應：針刀還具有針刺的效應，並且「得氣」感比針刺更強，能疏通經絡，調節臟腑氣血功能;激發體內調節作用，產生鎮痛物質(如腦啡呔等)，達到「去痛致松」的目的。
4、促進髖關節周圍血液循環：針刀對其軟組織進行松解治療時，難免會對周圍組織造成新的損傷，利用針刀對局部的這種輕微創傷，使局部組織充血，血流增快，刺激局部毛細血管增生，促進更多的建立滋養動脈側枝循環，改善局部新陳代謝，改善股骨頭的供血。
六、怎麼治療股骨頭壞死？
【針刀適應症、禁忌症】
1、只要確立診斷，無全身和局部禁忌症者均為針刀閉合型手術治療的適應症，無論年齡大小均可接受。
2、患有高血壓、糖尿病等病人應在用藥物控制後再行針刀閉合型手術治療，為相對禁忌症。
3、精神病人、因本病有糾紛的人為禁忌症。
【體位】
在髖關節不同部位行針刀閉合型手術治療的定點要採取不同的體位來實施。
1、仰臥位 可做前外側點、外側點、內收肌點與閉孔神經點。
2、側臥位 可做外側點、前外側點、後外側點與外旋肌點。
3、俯臥位可做後外側點、外旋肌點與外側點。
4、「4」字位 可做內收肌點。手術體位選擇的原則是、 體位穩定、舒適、暴露良好，且施術方便，必要時可用枕頭等物加以輔助固定。
【定點標誌】
1、腹股溝韌帶（圖4-134）韌帶中點為股動脈搏動點。
2、股動脈與股神經關係（圖4-134）股神經走行於股三角的肌腔隙內，位於股動脈外側12mm處。
3、股動脈與股骨頸的關係（圖4-147） 股骨頸中點位於股動脈腹股溝韌帶搏動點的下外20~25mm處。
4、股骨大轉子（圖4-147）
它是連結股骨頸、股骨乾的交匯點。它可分為上部的轉子尖、前內側的轉子間線、後內側的轉子間脊、外側的轉子突出部和大轉子外側下緣點。各點分述如下：
大轉子下緣點與腹股溝韌帶中點的連線是股骨頸中軸的投影線（注意須去除皮膚與皮下組織的厚度），取此線的中點是為進入股骨頸關節囊的安全捷徑，而且此處會有顯著的壓痛。
髂後下棘至股骨大轉子下緣點連線的中外1/3交界處為股骨頸後側中點的投影點，是進入髖關節囊後側的安全捷徑。
轉子間脊，大轉子前方的轉子間線不易捫清，故不做為標誌。大轉子後方的轉子間脊捫得清晰，它是進入外旋肌和股骨頸後側的最好標誌。
髂後上棘、髂後下棘、尾骨尖等均是顯著標誌。
【定點】
1、前外側點（圖4-147）以腹股溝韌帶上股動脈搏動處為基點，向下外各20~25mm處定點。或取腹股溝韌帶中點（應與股動脈搏動點相疊）與大轉子下緣點連線取其中點，定1點。兩種方法，一個結果，前者更便捷。
2、外側點（圖4-147） 大轉子尖上方10~15mm處定1點。
3、後外側點（圖4-148） 髂後下棘與大轉子外側下緣點連線的中外1/3交界點，定1點。亦可以轉子間脊內側緣的中點外5~10mm處定點。因髂後下棘肥胖者有時難於確定，故後者更便捷。
4、外旋肌點（圖4-148） 轉子間脊內側骨緣定1~3點，即定於轉子間窩中。
5、內收肌腱點（圖4-146） 恥骨結節下方，恥骨下支上方硬韌肌腱的骨面上定1點。髖關節外展位時，可更清楚捫及緊張的肌腱，應定點於肌腱的稍上方，即腱末端為佳。
前3點松解關節囊，4、5點松解內收肌和外旋肌。骨減壓定點於大轉子外側下緣點，但須做X線定位照片，將單獨敘述。
【消毒與麻醉】
此處操作靠近會陰部，要求消毒嚴密，不可疏忽。選用7＃長針。在各穿剌點都必須到達骨面方可進行麻醉。因各治療點位置深在，松解面廣，故局部麻醉應充分，每點可給予2~4ml，在退出的徑路上再給1ml麻藥即可。。
1、前外側點 快速刺入皮膚，垂直勻速推進，直達骨面，回吸無血注入麻藥。
2、外側點（圖4-149） 垂直刺入皮膚後改變角度，使與頭側皮面呈45°角，勻速推進直達骨面，回吸無血注入麻藥。
3、後外側點 與前側點麻醉法基本相同。
4、內收肌腱點 此處皮膚較鬆弛，「4」字位可使皮膚和肌腱都呈緊張狀態。捫清肌腱附著處的骨面並用手指壓住，以5＃針頭刺入直達骨面。回吸無血便可注入麻藥，因為操作面較大，故麻藥要足夠。
5、外旋肌點 用7＃長針，麻醉法與前外側點基本相同，麻醉針頭指向轉子間窩，即針尾向近中面傾斜5~10°。
【針刀操作】
1、前外側點（圖4-150-151） 刀口線與軀乾縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，繼續勻速推進直到股骨頸前面骨面。調整刀口線與股骨頸長軸垂直，與縱軸線頭側呈40~50°角。提起刀鋒少許，切開關節囊全層3~5刀。此處無須剝離。如關節囊十分厚韌則可多切幾刀。
2、外側點（圖4-151-152） 由於斜向入路，此處進刀較深。刀口線與軀乾縱軸平行，刀體與頭側皮面呈40~50°角。快速刺入皮膚，然後勻速推進直達骨面。調轉刀口線90°，與股骨頸縱軸垂直。提起刀鋒至關節囊表面後再刺入，行切開剝離2~4刀，切開關節囊。以松解為度，故可多切幾刀。
3、後外側點 刀口線與軀乾縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，勻速推進直達骨面。刀口線稍做調整，使與股骨頸縱軸垂直，切開關節囊2~4刀即可。
4、內收肌腱點 首先用手指捫清硬韌的肌腱並以手指下壓固定，刀口線與軀乾矢狀面平行，刀體與皮面垂直。然後刀鋒沿著指甲邊緣刺入直達骨面。調轉刀口線90°,切開肌腱數刀，視外展改善程度而定。
5、外旋肌點 刀口線與轉子間脊平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進針刀，直達骨面。調整刀鋒到轉子間脊內側骨面，沿骨面切開外旋肌腱3~5刀，如攣縮較重可多切幾刀。
【手法操作】
針刀松解術後，行髖關節的各個方向的運動以增加髖關節的運動範圍，進一步松解關節囊、內收肌、外旋肌等。本病即可有關節功能障礙，甚至關節強直，並可合併廢用性骨質疏鬆與骨質破壞，因此，在手法操作時要注意手法的力度，應以試探式、逐漸加大力度的方法，改善關節的屈伸、外展、內旋及下蹲功能，以免造成失誤。
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