年齡是影響糖尿病發展的重要因素之一，2 型糖尿病的發生具有增齡效應，老年糖尿病患病率持續增高。老年糖尿病患者具有病情複雜、併發症發生風險高等特點，對於老年糖尿病患者而言，治療方案需更個體化。接下來，讓我們從真實案例出發，跟隨山東中醫藥大學第二附屬醫院的徐燦坤副主任醫師學習如何個體化定製老年糖尿病患者的降糖方案吧！
徐燦坤
山東中醫藥大學第二附屬醫院 副主任醫師
山東中醫藥大學第二附屬醫院內分泌科副主任，副主任醫師，山東中醫藥大學副教授，碩士研究生導師，山東中醫藥大學第二附屬醫院馮建華名中醫工作室負責人，全國第五批名老中醫藥專家學術繼承人。2006年7月畢業於天津醫科大學中西醫結合臨床醫學專業，獲醫學博士學位。
醫療專長：從事內科、內分泌臨床和教學工作10餘年，在內分泌及代謝性疾病的診治方面積累了豐富的臨床經驗，主要擅長糖尿病及其急慢性併發症、甲狀腺疾病，高血壓病、冠心病等臨床常見疾病的中西醫結合診治研究。
病歷資料
患者，男性，78 歲。
患者 20 余年前無明顯誘因出現消瘦癥狀，當地醫院診斷為「2 型糖尿病」，間斷服用二甲雙胍，定期檢測血糖，控制不佳。10 年前改為皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液 (預混 30R)，後因出現臍周肌肉萎縮，改用格列喹酮 30 mg tid+阿卡波糖 50 mg tid，血糖控制仍不佳，並於 2017 年 10 月入院治療，降糖方案調整為格列美脲 2 mg qd+利格列汀 5 mg qd+阿卡波糖 50 mg tid，空腹末梢血糖及餐後末梢血糖改善，偶有低血糖。近 1 周感乏力，手足麻木刺痛，眠差，小便泡沫多，夜尿頻繁，為求進一步診治收住院。
既往史：
自測血壓經常偏高，血壓最高 180/105 mmHg，素未治療，否認「冠心病、慢支」等慢性病史。
家族史：否認糖尿病家族史。
查體：體溫 36.2℃，心率 76 次/分，呼吸 19 次/分，血壓 135/75 mmHg。心肺查體正常，雙下肢輕度凹陷性浮腫。
實驗室檢查：
血糖情況：空腹血糖 9.2 mmol/L，餐後 2 h 血糖 13.78 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.6%，胰島素情況見表 1；血尿素氮 8.07 mmol/L，尿糖+++，尿微量白蛋白 386 mg/L。
表 1 胰島素釋放實驗結果
診斷：2 型糖尿病（糖尿病性周圍神經病變、糖尿病腎臟病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病白內障），高血壓病 3 級。
診治經過：該患者為老年男性，有 19 年糖尿病史，既往治療方案血糖控制欠佳，入院後降糖方案調整為格列喹酮 60 mg tid+阿卡波糖 50 mg tid 控制血糖，治療 10 周後，空腹血糖控制在 7.5mmol/L，餐後血糖控制在 11.8 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.0%，尿微量白蛋白降至 130.2 mg/L，無低血糖出現。
病例點評
該病例具有老年糖尿病的典型特點：
1）糖尿病病程長，合併糖尿病腎病在內的多種併發症；
2）降糖治療中伴有低血糖；
3）空腹及餐後血糖、糖化血紅蛋白均未達標；
4）胰島素水準在糖負荷後分泌高峰延遲，存在胰島素分泌缺陷。患者的治療需求為進一步優化血糖控制，簡化治療方案，同時兼顧安全性以及併發症的改善。
在患者入院前的治療方案中，磺脲類格列美脲與二肽基肽酶-4 抑製劑 (DPP-4i) 利格列汀聯用，偶爾會引發患者低血糖。一項薈萃分析納入 10 項研究，涉及 6546 例 2 型糖尿病患者，旨在探討 DPP-4i 聯合磺脲類治療 2 型糖尿病患者時的低血糖發生風險。結果顯示對於 2 型糖尿病患者，此種聯合方案增加 50% 的低血糖風險[1]。老年糖尿病患者發生低血糖的風險增加，更容易出現嚴重後果[2]，應盡量避免低血糖。同時三種口服降糖藥物治療方案對於老年患者偏於複雜，雖整體血糖較高，仍需化繁為簡。故停用均有促進胰島素分泌作用的格列美脲和利格列汀，保留阿卡波糖。
那麼，接下來選用何種降糖藥物呢？根據 2017 版《中國 2 型糖尿病防治指南》建議，依然可將胰島素促泌劑作為 2 型糖尿病降糖治療的一線藥物[2]，但要求其具備降糖療效好、低血糖風險低、保護腎臟的作用特點。
短效磺脲類藥物格列喹酮通過促進胰島素早期時相分泌，較好地模擬生理胰島素分泌模式，有效改善β細胞功能障礙[3]，在 2017 年《中華醫學資訊導報》發起的「我的病例我分享-格列喹酮治療 2 型糖尿病臨床療效觀察」中，通過分析 1441 例門診或住院患者的治療數據發現，經過格列喹酮治療（治療時間 ≥ 8 周）空腹血糖、餐後血糖、糖化血紅蛋白降幅明顯 (圖 1)。格列喹酮與磺脲受體結合作用短效可逆，避免了對β細胞的持續刺激，降低了發生低血糖的風險[3]。
圖 1 格列喹酮降糖情況
格列喹酮降糖作用呈劑量依賴性[3]，對於該患者可考慮增加臨床處方劑量，推薦最大劑量 180 mg/d(60 mg tid)[3]。患者處於糖尿病腎病的大量白蛋白期，從腎臟保護角度看，格列喹酮是腎臟排泄率最低的口服胰島素促泌劑[4]，可顯著降低尿蛋白。一項研究將 60 例糖尿病腎病患者隨機分為格列喹酮組和胰島素組治療 24 周，比較兩組治療前後尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、尿膽微球蛋白（β2-MG）、血糖控制及胰島功能指標的變化和差異[5]。結果顯示，用藥 4 周後，與治療前相比，格列喹酮有效降低 UACR 水準；用藥 12 周後，格列喹酮仍能維持顯著降低 UACR 趨勢 (圖 2)；用藥 24 周後，格列喹酮組 UACR 有效下降率（下降 ≥ 25%）達 96.7%，顯著高於胰島素組 70%。
圖 2 格列喹酮持續降低 UACR
此外，2015 歐洲腎臟最佳臨床實踐（ERBP）也推薦，糖尿病合併不同程度慢性腎臟病者全程均可使用格列喹酮，且無需調整劑量[6]。
因此，本例患者最終考慮選用格列喹酮聯合阿卡波糖進行降糖治療，而後患者血糖逐漸達標，尿蛋白明顯減少，無低血糖發生，治療效果滿意。
責任編輯：種雪靜、李海麗
參考文獻：
[1].Salvo F , Moore N , Arnaud M , et al. Addition of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors to sulphonylureas and risk of hypoglycaemia: Systematic review and meta-analysis. BMJ (online), 2016, 353:i2231.
[2].賈偉平, 陸菊明, 紀立農. 等. 中國 2 型糖尿病防治指南 (2017 版). 中華糖尿病雜誌, 2018, 10(1):4-67.
[3].中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 格列喹酮臨床應用中國專家共識 (2017 年版）. 中華內分泌代謝雜誌, 2017, 33(5):363-366.
[4].中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 2 型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥用葯原則中國專家共識. 中國糖尿病雜誌, 2013, 21(10):865-870.
[5].魯怡然, 李婧嫻, 趙汝星等. 格列喹酮對糖尿病腎臟疾病改善作用的效果觀察 [J]. 中國糖尿病雜誌, 2017, 25(10):869-873.
[6].European Renal Best Practice. Clinical practice guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室