【指南速覽】中國急性腦梗死後出血轉化診治共識2019

本文來源：選自《中華神經科雜誌》, 2019,52(4) : 252-265.

急性腦梗死後出血轉化是腦梗死自然病程的一部分，也是溶栓等療法的主要不良反應，不僅與腦梗死預後不良相關，也是多種改善血流療法使用不足的重要原因。因此有必要科學認識出血轉化的定義、分型、危險因素、診斷和處理原則。中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組組織寫作組，通過查詢和評價現有研究證據、參考國際共識和指南、結合國情反覆討論，提出了相關的共識性意見，希望對出血轉化的正確認識、臨床處理和進一步研究提供指導和參考。

本共識涵蓋出血轉化的定義和分類分型、出血轉化的流行病學、出血轉化的病理生理機制、出血轉化的危險因素及其風險預測模型（量表）、出血轉化的診斷和檢測、自然史與結局、出血轉化的處理、出血轉化後重新啟動抗栓（抗血小板和抗凝藥物）治療的時間等內容，本文僅就相關推薦意見進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華神經科雜誌2019年第四期進行全文閱讀。

出血轉化的定義和分類分型

推薦意見：（1）出血轉化定義為腦梗死後首次頭顱CT/MRI未發現出血，再次頭顱CT/MRI檢查發現顱內出血，或根據首次頭顱CT/MRI可以確定的出血性梗死。（2）根據出血前是否採用了增加出血風險的治療方法（包括溶栓、血管內治療、抗栓等），分為自發性或繼發性（治療性）出血轉化。（3）可採用NIHSS評分增加≥4分或表1中其他標準來定義臨床癥狀加重（癥狀性出血轉化），更加客觀和實用的癥狀性出血轉化定義有待進一步研究。（4）影像學分型可採用ECASS分型或Heidelberg分型方法。

出血轉化的流行病學

推薦意見：（1）現有研究報告的出血性轉化總體發生率差異大（0~85%），自發性出血轉化發生率為7%~29%；溶栓後出血轉化發生率為10%~48%，其中癥狀性出血轉化發生率為2%~7%；血管內治療後出血轉化發生率為46.0%~49.5%，其中癥狀性出血轉化發生率為2%~16%；使用阿司匹林或肝素的患者出血轉化發生率為8%~22%，其中癥狀性出血轉化佔2%~9%。（2）中國人群出血轉化的大樣本臨床流行病學數據較少，有待更多研究。

出血轉化的病理生理機制

推薦意見：出血轉化機制主要與梗死後缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂和血腦屏障破壞等相關，但其明確的機制尚不完全清楚，需要深入研究。

出血轉化的危險因素及其

風險預測模型（量表）

推薦意見：（1）除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治療因素外，卒中嚴重程度（NIHSS評分）和影像顯示的大面積腦梗死是當前較為公認的出血轉化相關危險因素。（2）更加簡便、快捷且精準的出血轉化風險預測模型（量表）有待進一步研究。

出血轉化的診斷和檢測

推薦意見：（1）根據上述診斷標準和流程進行出血轉化診斷。（2）多數自發性出血轉化發生在發病7~14 d內，準確時間有待研究；溶栓後出血轉化一般發生在溶栓後36 h內，可結合病史、臨床癥狀和可行性等因素個體化選擇影像檢查時間。對於出血轉化高風險的患者，有條件時可考慮將每30分鐘1次的神經功能和生命體征監測延長至溶栓後12 h。（3）對於重症腦梗死患者（如NIHSS評分≥12分）可更積極地安排影像學複查。

自然史與結局

推薦意見：（1）癥狀性出血轉化及PH2型與不良結局（殘疾和死亡）相關，其中PH2型的患者病死率可高達50%。（2）關於無癥狀性出血轉化、自發性出血轉化以及其他影像亞型的出血轉化（如HI型和PH1型）研究較少，其與患者臨床結局的關係尚不明確，有待進一步研究。

出血轉化的處理

推薦意見：（1）出血轉化的一般處理原則與自發性腦出血的治療類似，包括必要時行循環和呼吸支持、血壓管理、監測神經功能惡化情況、預防血腫擴大、治療顱內高壓以及處理出血引起的其他併發症包括癲癇發作等對症處理。同時應注意尋找導致出血的可調節原因並進行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測及合併用藥情況等。（2）癥狀性出血轉化應停用抗栓和rt-PA等致出血藥物：溶栓後癥狀性出血轉化必要時可考慮輔助使用逆轉凝血功能紊亂的藥物，包括冷沉澱、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑（凝血酸或ε-氨基己酸）。抗栓治療相關癥狀性出血轉化可參照2014版中國腦出血診治指南中關於口服抗凝藥物相關腦出血和2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推薦。（3）溶栓24 h內發生的無癥狀血腫型出血轉化（PH型），特別是有凝血障礙的患者可考慮予以逆轉rt-PA作用的藥物治療。（4）對於無癥狀性出血轉化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進一步研究。

出血轉化後重新啟動抗栓

（抗血小板和抗凝藥物）治療的時間

推薦意見：（1）出血轉化後可根據患者臨床評估結果，個體化重新啟用或繼續使用抗栓治療（包括抗血小板或抗凝藥物）。（2）對於癥狀性出血轉化的患者，應評估患者臨床情況並權衡利弊，待病情穩定後10 d至數周後開始抗栓治療。（3）出血轉化後啟動抗栓治療的確切時間，有待大樣本臨床研究進一步探索提供證據。

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