遭遇腦梗，溶栓幾何？

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重視卒中醫療系統的整體概念和體現卒中醫療的各個細節，從患者的識別到緊急醫療服務啟動，轉運，分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時。需要完善院前宣教和急救系統，保持卒中綠色通道暢通，各相關科室的密切合作，提高成功率，減少併發症。

如何確定卒中發生時間？

對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間，起病時間應以患者最後一次被發現沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時間。如果患者有一個較輕的癥狀隨後逐漸加重，起病時間應從癥狀首發開始算，如果患者有一次TIA發作但完全緩解，隨後又有第二次發作則起病時間應從新癥狀出來時開始算。

醒後卒中不容忽略，積極治療醒後卒中的時代已來臨！

醒後卒中（WUS）是指睡覺時無新發卒中癥狀，但覺醒後被患者本人或目擊者發現有卒中癥狀的急性腦梗死患者。據數據統計，醒後卒中佔所有缺血性卒中的8%到28%，清醒後1小時內多見。

Barreto等分析46例rt-PA溶栓和34例未溶栓WUS發現，雖WUS溶栓組有2例因顱內出血而死亡，但總體上臨床結局顯著改善。同時，WUS溶栓組與174例發病時間確切的3h內靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結局差異均無統計學意義，表明WUS溶栓可能安全有效。另外，Natara jan等報導30例發病時間超過8h的急性腦梗死(包括WUS)經藥物溶栓、機械取栓或血管成形術等血管內再通治療後神經功能顯著改善。

神經影像學可使更多醒後卒中患者從溶栓中獲益可用於臨床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括：正電子發射斷層掃描、單光子發射電腦斷層掃描、磁共振彌散加權/灌注加權成像及CT灌注成像(CTP)。多模式CT以快速、簡便、費效比高而被廣泛應用。CT平掃可排除顱內出血：CTA能發現大血管狹窄及閉塞血管周圍側支循環情況；CTP能評價缺血腦組織部位、範圍和嚴重程度。ASPECTS與CTA不匹配、DWI-PWI匹配與否等有助於治療決策。

對於癥狀輕的患者，小卒中是否需要行溶栓治療?

接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現併發症的幾率並不高。美國的Romano 教授等進行了一項研究，納入2010年5月1日-2012年10月1日間就診的接受靜脈rt-PA治療的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例 (22.4%)患者NIHSS 評分<5分，5910例患者完成了所有數據的分析。研究結果顯示，癥狀性顱內出血1.8%、危及生命或重度全身性出血0.2%、其他嚴重併發症1.8%、不明原因的併發症2.4%。進一步發現，短期預後較差與高齡、黑人、糖尿病、DTN長、就診晚等因素相關。另外，一項研究顯示10%患者由於癥狀輕而未溶栓者早期神經功能惡化。因此，對於癥狀輕者，還是需要進行溶栓治療。

疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義?

影像學上無動脈阻塞的缺血性卒中患者也可以獲益於溶栓治療。2014年發表於Stroke雜誌的一項來自美國肯塔基大學的學者的研究，長達5年的回顧性多中心臨床試驗共納入256名經臨床檢查、MRI檢查且影像學證實無血管阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機分成兩組，其中103 名患者接受溶栓治療，153名未接受溶栓治療。

該研究的主要療效指標是臨床療效極佳，其定義為90天時 mRS評分為 0-1 分。次要療效指標是臨床疔效良好 (mRS 評分為0-2分)和臨床療效完美(mRS評分為0分)。安全療效指標指的是癥狀性顱內出血的發生率和臨床療效一般(mRS 評分為4-6分)。結果顯示，接受溶栓治療的患者有更好的臨床療效。同時， 提示缺血性卒中患者，即使影像學上未發現血管阻塞，溶栓治療也是利大於弊的。

對於嚴重卒中，卒中是否需要行溶栓治療?

2015年5月 Medscape最新發布卒中治療安全實施項目（SITS），納入了2002年以來接受溶栓治療的卒中患者60000例，其中868例卒中患者NIHSS評分>25分，19995例卒中患者NIHSS評分在15-25分之間。研究結果顯示，NIHSS評分>20分，風險可能趨於平穩。

因此， 新指南推薦：1、發病6h內由大腦中動脈導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的醫院進行動脈溶栓(I級推薦，B級證據)。但是也要避免時間延誤；2、由後循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的部門行動脈溶栓。雖然有在24h內使用的經驗，但也應該儘早進行避免時間延誤(III級推薦，C級證據)；3、重症患者(NIHSS>25， CT低密度>1/3MCA供血區)，靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓。

對於，年齡>80歲患者溶栓，整體雖然預後較差，但溶栓依然優於不溶栓。一項包括多個研究5817例患者(其中1585名溶栓，21%>80歲) 分析，以及一項包括13項隊列研究資料共3556例rt-PA溶栓患者 (其中764例 >80歲) 的匯總分析顯示，雖然年齡>80y者rt-PA靜脈溶栓後的整體預後差於<80歲者，但優於同齡不溶栓者，且並不顯著增加sICH風險。IST-3發表之後的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結果，但進一步分析則顯示其主要獲益來自發病<3h亞組，而3- 6h亞組獲益不明顯。因此推薦溶栓在3小時內。

對於房顫或其他心源性卒中患者來說，溶栓獲益明顯，雖然其整體預後較非心源性卒中差。既往研究顯示，該類患者基線NIHSS過高是不良預後的危險因素，但是rt-PA治療依然優於不溶栓患者。結論顯示房顫或其他心源性卒中時間窗內rt-PA溶栓獲益明確，不是溶栓禁忌症。

對於後循環卒中患者來說，大約1/5的缺血性卒中發生在後循環，基底動脈的閉塞時最嚴重的卒中。早期用於治療基底動脈血栓形成是由導管血管內介入途徑到達栓塞處進行動脈溶栓。開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效。

Lindberg等報導了50例經動脈血管造影證實基底動脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發現患者的存活率、血管內再通率以及生活自理能力與血管內治療組相似。此外，一項比較靜脈(76例患者)和動脈(344例患者)溶栓的meta分析發現其生存率和預後結果大體相當，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預後良好。

卒中時癲癇，到底溶還是不溶？

由於依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區分缺血性卒中和癲癇發作後的Todd麻痹，目前的指南將卒中發病時出現癲癇的患者排除出溶栓治療的行列。核磁彌散加權成像和灌注加權成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用於證實合併癲癇時診斷急性缺血性卒中。

對於孕期應用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導致早產、胎盤早剝或胎兒死亡。懷孕期間接受rt-PA治療的婦女大約有30例，其中6例用rt-PA靜脈溶栓與非孕期患者相比較其併發症發生率相似，而胎兒並未受影響。rt-PA不能透過胎盤，鼠和家兔的研究並未發現致畸性。對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細權衡風險和收益。

對於月經期婦女，活動性出血是使用溶栓治療的禁忌症。有限的文獻資料的結論表明，對經期婦女靜脈應用rt-PA是相對安全的， 而不應拒絕或推遲應用。患者的月經量可能增加，並可能需要輸血，尤其是當在月經的首日溶栓或患者有功能失調性子宮出血史的患者。

高血糖患者，溶栓效果怎麼樣？

高血糖不僅影響纖溶過程，延遲rt-PA誘導的缺血半暗帶的再灌注, 而且也和增加腦出血、使預後惡化相關。高血糖可誘導內皮細胞出現各種生化改變， 加速損傷缺血區的血管，可能是再灌注後腦出血發生率增加的最主要原因。在NINDS試驗中，血糖水準高於22. 2mmol/L的患者被排除在外。

美國心臟病學會和卒中協會的卒中委員會指南並未將高血糖列為禁忌症。卒中發生時血糖>11.1mmol/L的患者出血風險也大大增加。一項經rt-PA治療的138例患者的回顧性分析顯示，當血糖水準>8.4mmol/L時出血的比率明顯增加；血糖水準>11.1mmol/L和25%的癥狀性出血率相關。

因此，在新指南血糖處理推薦中，對於高血糖患者，血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖，血糖應控制在7.7-10mmol/L。對於低血糖患者，血糖低於3.3mmol/L ,可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療。低血糖的危害較大，應高度重視。

如何預測出血風險

最常用的是HAT Score量表，一個簡單的預測溶栓後出血的評分量表：

腦梗死嚴重程度的預測（CT指標—ASPECT評分）

腦梗死CT分型分為大腦梗死，小腦梗死和腦乾梗死。大腦梗死分為大梗死：病灶直徑>5cm，病變範圍超過一個腦葉。中梗死：病灶直徑3~5cm，病變範圍小於一個腦葉。小梗死：病灶直徑1 .5~3cm。腔梗：病灶直徑<1 .5cm。多發性腦梗塞:多個中、 小腦梗塞及腔梗。

腦梗死早期CT評分(ASPECT)需觀察三個標準層面的CT梗死灶(基底節平面，腦室體平面，小腦幕下平面)共14個部位 (C、L、IC、I、M1~M6、A、P、Po和Cb)。ASPECT評分=14-所有14個區域總分，評分越高預後越好。大腦中動脈相關的ASPECT評分=10 - MCA相關的10個區域總分。

腦梗死早期CT評分(ASPECT) 意義：1、評分標準:最初值為14分，早期缺血改變每累及一個區域減1分。 ASPECT評分=14一所有14個區域總分， 評分越高預後越好；2、預後評定大腦中動脈相關的10個區域(C、L、IC、1、M1~M6)大腦中動脈相關的ASPECT評分=10一MCA相關的10個區域總分，① 0分：提示瀰漫性缺血累及整個大腦中動脈。②>7分：提示病人3個月後很有希望獨立生活，而<7分：提示病人不能獨立生活或死亡的可能性較大；3、如果ASPECT評分S7，其溶栓後腦出血的危險性是評分>7的14倍。

在靜脈內溶栓中，同樣的血管閉塞患者可以有不同的預後。年輕、有良好側枝循環、早期栓子自發再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久。而高齡、側枝循環差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區。

血管內介入進入春天

多項研究給醫療界帶來了血管內治療對特定卒中患者獲益的強有力證據，比如EXTEND-IA研究，ESCAPE研究，SWIFT-PRIME研究, MR CLEAN研究。

在EXTEND-IA研究中，70例癥狀發作在4.5 h內的缺血性卒中患者，隨機分組分別接受單純tPA治療或tPA治療加Solitaire血管內治療，所有患者都是頸內動脈或大腦中動脈閉塞、存在可搶救的腦組織且CT灌注成像上缺血中心小於70mL。研究結果顯示，血管內治療組和對照組數據對比:24 h時的再灌注率分別為100% vs. 37% (P<0.001)，3天后患者的早期神經改善率分別為80% vs. 37% (P=0.002)，90天時mRS評分為0-2的所佔比例分別為71% vs. 40% (P=0.01)。

2015急性缺血性卒中血管內治療中國指南推薦：(1)實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞(|類推薦，A級證據)。(2)發病3h內NIHSS評分三9分或發病6h內NIHSS評分27分時，提示存在大血管閉塞(lla類推薦，B級證據)。(3)不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療（III類推薦，C級證據)。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積>70ml或梗死體積>1/3MCA供血區。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用於患者選擇與血管內治療功能性預後相關(lla類推薦，B級證據)。(4)單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內治療(I類推薦，A級證據)。

對於動脈溶栓，指南推薦：(1)動脈溶栓開始時間越早臨床預後越好(I類推薦，B級證據)。(2)動脈溶栓需要在由多學科協作的急診綠色通道及神經介入條件的醫院實施(I類推薦，C級證據)。(3)可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓(A類推薦，B級證據)。發病6小時內的MCA供血區的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者後實施動脈溶栓(I類推薦，B級證據)。(4)急性後循環動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24h(Ilb類推薦，C級證據)。

綜上所述，溶栓流程需要保持綠色通道暢通，簡化驗血項目，常備即可取用的愛通立，避免時間延誤急診就地溶栓，避免血壓波動，準備溶栓者，應控制在收縮壓<180mmHg、 舒張壓<100mmHg, 否則易引起出血，建議先予負荷量降壓藥物。此外，掌握動靜脈溶栓指征，減少併發症建立溶栓資料庫，持續品質改進。