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怎樣對非酒精性脂肪肝患者進行生活方式乾預？聽聽張晶教授怎麼說！
在剛剛過去的第九屆全國非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病學術會議上，來自首都醫科大學附屬北京佑安醫院脂肪性肝病診療中心的張晶教授做出了題為「非酒精性脂肪肝生活方式乾預策略」的報告，報告重點針對NAFLD患者生活方式乾預中的飲食和運動兩個方面進行了介紹。
四個方面管理NAFLD
張教授首先介紹了NAFLD患者管理的四個方面，分別為藥物治療、控制相關風險因素、外科手術和生活方式乾預。其中，生活方式的乾預是目前治療NAFLD的基石，重要且有效。
目前的藥物治療僅限於病理證實的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及肝纖維化患者，並且缺乏有效藥物，治療效果有限。
控制相關風險因素包括了戒酒、降低血脂、控制心血管疾病。
外科手術包括減肥手術和肝移植兩種方式，其中減肥手術適用於重度肥胖、疑似或確診為NASH的非肝硬化患者；肝移植適用於NASH肝硬化患者。
生活方式乾預是指通過飲食控制及運動降低脂肪變的風險，研究結果表明能量攝入減少30%以上或≤750-1000kcal/d，可以明顯改善肝組織病理學表現（炎症、氣球樣變、纖維化）。
控制飲食是重要的乾預方式
在NAFLD患者的體重管理中，減輕體重是一個目標，但是只有在攝入的熱量小於消耗的熱量時（圖1），才可以達到這個目標。
圖1. 減肥的唯一方法
舉個例子，一個185磅（約84Kg）的人以15分鐘1公里的速度行走，1小時可以消耗200大卡，但是這200大卡的熱量其實僅相當於4塊巧克力餅乾，或者1.5杓冰淇淋或不到兩杯酒的熱量。張教授同時還列舉了許多平時生活中常見飲食與運動量之間的換算關係（圖2）。這樣就不難看出，運動消耗的能量是可以被飲食抵消的，所以控制飲食就顯得尤為重要。
圖2. 常見高熱量飲食與運動量之間的換算關係
張教授指出，飲食控制中最重要的是總熱量的控制，總熱量的控制程度應取決於患者的BMI（圖3）。
圖3. 每日總能量的計算
另外，目前減重的飲食模式有三種，分別為高蛋白飲食、限能量平衡（代餐）飲食和輕斷食。不同的飲食模式有各自的優缺點，雖然目前比較推崇的是輕斷食，但應根據患者身體狀況的不同進行個體化的選擇。
表1. 控制體重的飲食模式
從飲食結構方面進行考慮，目前最科學的飲食結構為地中海飲食（圖4）。
圖4. 地中海飲食
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多項研究結果表明，對肝臟有益的食物包括了蔬菜、富含纖維的食物、魚、地中海飲食、咖啡；對肝臟有害的食物包括了紅肉和加工肉類、膽固醇、抽煙、糖。
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還有研究表明，每天三杯咖啡，對脂肪肝有防治作用，但是這裡的咖啡指的是不加糖和可可脂的咖啡，口味對於我們來講並不是很友好，也很難有人會堅持下去。
另外美國一項10年的流行病學調查結果表明，糖消耗增加後，NAFLD和肥胖的發生率會隨之增加。
小結一下：
飲食控制比運動更重要；
總量控制比成分控制更重要；
最好的飲食結構是地中海飲食；
三種飲食方式各有優缺點；
限制糖，特別是果糖和紅肉、脂肪的攝入。
控制飲食＋運動才是更好的管理方式
雖然控制飲食可以達到很好的效果，但是並不是所有的人都可以堅持下去。另外單純的控制飲食可以導致肌肉組織的減少，過度的節食會導致基礎代謝率降低，從而熱量消耗減少，節食效果減弱；如果長期過度節食，也會增加營養不良的風險。
研究結果表明，運動對於脂肪肝的改善獨立於體重減輕。這主要得益於運動可以減少氧化應激、減輕炎症反應。
張晶教授詳細為我們講述了脂肪肝患者運動的基本原則：
每天堅持中等量有氧運動30min，每周5次，或者每天高強度有氧運動20min，每周3次，同時做8~10組阻抗訓練，每周2次；
總運動量：每周150-300分鐘；
運動處方實施進程：適應期、提高期、穩定期；
適度運動（攜帶輕度負荷、平地騎自行車或打網球至少10分鐘），可預防或減輕脂肪肝；
中等強度運動（代謝當量為3.0-5.9）不能改善NASH或纖維化；
高強度運動（代謝當量為≥6）能夠改善NASH，再提高一倍可能改善纖維化。
註：代謝當量（mets）也被定義為每公斤體重每分鐘消耗3.5毫升氧氣，大概相當於一個人在安靜狀態下坐著，沒有任何活動時，每分鐘氧氣消耗量。
隨後，張教授對原則中的相關概念進行了解讀：有氧運動是指強度低且富韻律性的運動，它可以刺激機體各生理功能惰性，使呼吸、循環系統功能提高，體內不能發生乳酸堆積，心肺功能保持穩定狀態。對於大部分患者來講，比較科學的中等運動強度包括了快步走、游泳、舞蹈等運動方式。此時，患者會有感覺稍累、能說話但不能唱歌、適宜環境中微微出汗的感覺，運動時的心率為最大心率的64%-75%。而高強度運動包括了負重遠足、有氧操、快速騎車等。
阻抗運動包括了彈力帶訓練、引體向上、仰臥起坐、器械練習等，它可以提高機體肌肉含量，並改善胰島素抵抗、高血壓等危險因素，提高基礎代謝率，建議每周2-3次，每次45分鐘，以沒有疼痛、沒有顯著疲勞為度。
關於運動中的安全問題，張教授指出，應該做到「酸加、痛減、麻止」三方面。「酸加」指出現酸的感覺提示乳酸堆積，可以再增加運動量；「痛減」指出現痛的感覺時應適當減少運動量；「麻止」指出現麻木感覺時就應休息，必要時就診。
飲食控制聯合運動的方式理論上是有很好的效果，但是相關研究較少，有薈萃分析結果顯示聯合飲食控制和運動的方式，比單獨飲食控制可多降低體重1.14Kg，也能夠改善肝臟酶學、肝脂肪含量、組織學等。
張教授在最後總結道：飲食控制和運動是各階段脂肪肝的基本治療方法，雖然理論上同時進行飲食控制和運動效果會更好，但這個理論仍需要未來數據的支持。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：Eason
責任編輯：靳彥明
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