上海醫保局：藥價降質不降，大數據嚴管醫保“救命錢”

【編者按】

4月15日至5月1日，上海市民政局、市教委、市市場監管局、市綠化市容局等17個委辦局的負責人將輪番走進2019上海“民生訪談”直播間，結合各部門的管理創新舉措，聊一聊市民關心的那些事兒。

此次2019上海“民生訪談”直播節目由上海人民廣播電台主辦，澎湃新聞將持續關注報導。

夏科家做客民生訪談 柏可林 圖

哪些藥還會進入醫保？醫保基金的監管如何加強？

4月20日，上海市醫療保障局局長夏科家在做客“2019上海廣播民生訪談”節目時介紹，國家組織的集中採購試點以來，相關藥品藥價有了明顯的下降，平均降幅達52%。這其中，包括部分原先的高價抗癌藥。

針對即將發布的新版國家醫保藥品目錄，夏科家透露，按照方案，將優先考慮國家基藥中的非醫保品種、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、高血壓和糖尿病等慢性病治療用藥、兒童用藥以及急搶救用藥等。

他還透露，2019年，上海擬選擇部分區和醫院開展按大數據病組分值系統付費試點。大力推進智能監控，利用大數據加強醫保基金監管。

藥價“便宜”了質量不降

2018年11月14日，中央深改委第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中採購試點方案》。作為試點城市之一的上海，目前展開了哪些工作？效果如何？

夏科家介紹，此次“4+7”（指四個直轄市加7個副省級城市）集中採購試點中選的25個品種，大部分是慢性病（如高血壓、B肝等）治療的常用藥，用量大，範圍廣，也有部分原先的高價抗癌藥，相關藥品經過集中採購後，藥價都有了明顯的下降，平均降幅達52%。

他舉例，如原研的阿斯利康生產的非小細胞肺癌治療用藥“吉非替尼片”降價76%，由原先的2280元一盒降到了547元一盒；正大天晴生產的B肝治療用藥“恩替卡韋分散片”，由311.81元/盒，降低到17.36元/盒，按每日費用統計，患者藥費負擔從原10元/日下降至0.62元/日。

上海在2014年底已建成了“上海醫藥採購服務與監管信息系統”，即“陽光平台”，實現了藥品招標、採購、配送、結算全流程的信息化監管。此次試點，通過“陽光平台”對醫療機構採購中選藥品和未中選藥品實行1:1比例自動限制。這樣，在優先採購中選品種的前提下，醫療機構可以繼續採購未中選品種，既保證了中選品種合約採購量按時完成，也最大程度減少了招采活動對醫療機構日常診療的影響。

自3月20日開始執行中選結果以來，上海中選品種醫保結算總費用已超過5000萬元，使用量佔同品種藥品總用量的70%以上。

價格降低，藥品的質量會受影響嗎？

針對老百姓普遍關注的這一問題，夏科家說，此次貫徹落實“4+7”試點，會繼續實行近紅外光譜建模監測，對供應上海市場的中標藥品每批次進行抽檢，確保藥品主要成分、輔料、相關物質的來源、含量保持一致。同時，上海藥監部門按照國家藥監部門要求，建立了更為嚴格的中選藥品質量監管機制，將“4+7”中選品種全部列入2019年度抽檢計劃，按照質量標準及溶出曲線等一致性評價數據，做到全品種、全覆蓋抽檢。

進行DRGs付費試點

日前，國家醫保局發布《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》，目錄調整旨在優化藥品結構，提升醫保藥品保障水準，緩解參保人員用藥難用藥貴問題。

還會有哪些藥被納入醫保？

夏科家透露，新版國家醫保藥品目錄常規目錄將於今年7月發布，談判準入目錄於9-10月發布。按照方案，將優先考慮國家基藥中的非醫保品種、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、高血壓和糖尿病等慢性病治療用藥、兒童用藥以及急搶救用藥等。對於非處方藥品（OTC），原則上不再新增。(上海醫保藥品目錄通用名4505種)

他還透露，2019年，上海擬選擇部分區和醫院開展按大數據病組分值系統付費試點。同時，擬請瑞金、仁濟等5家醫院作為試點醫院參與國家DRGs付費試點工作。

“在之前試點103種按病種付費的基礎上，今年還將按國家統一安排進行DRGs付費試點，即診斷相關疾病組的方法，同一組疾病佔用醫療資源的程度，疾病複雜程度是差不多的，就把它歸作一類進行支付。” 夏科家介紹，全世界比較通用的疾病組在600-800組左右，同一組就按同一標準進行支付，“如果醫院成本控制得比較好，付給醫院的錢就有結餘，鼓勵將結餘用於醫院發展。”

大數據加強醫保基金監管

近年來，為了守好老百姓的“救命錢”，醫保部門多管齊下、多點發力，加強對醫保基金的監管。

2011年，上海市印發了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，並制定了相關配套文件，為醫保基金監管提供了強有力的制度保障。除了制度保障，在監管體系方面，上海在全國率先成立了專業的醫保監管行政執法隊伍，建立了涵蓋市、區和醫療機構的三級醫保監管網絡。大力推進智能監控，利用大數據分析、互聯網+和人臉識別等新技術，形成網上實時監控、門診異常就診和費用情況審核、舉報調查、常規和專項檢查相結合的全方位監管模式，進一步提升監管實效。

夏科家透露，今年還將開展打擊欺詐騙保專項治理工作。針對社會反映的“販藥醫保藥品、虛構醫藥服務”這兩個突出問題，集中力量予以重點打擊。強化跨部門聯合監管，建立起全過程、全鏈條、全環節的防範和打擊醫保欺詐騙保長效機制。

隨著長三角一體化的發展，醫保異地結算是否還會有新的政策？

“異地住院從2017年開始，截至目前異地到上海住院27萬人次，涉及費用約60億元。異地門診從2018年開始試點，截至目前異地到上海門診3.3萬人次，涉及到的費用是961萬。異地到上海就醫便利的同時，還是需要到當地醫保部門備案。”夏科家透露，在異地就醫住院結算本市醫療機構全覆蓋的基礎上，將會同蘇浙皖三省進一步擴大長三角地區異地就醫門診結算統籌區和醫療機構覆蓋範圍。上海市將以流動人口和隨遷老人為重點，盡快將跨省異地就醫人員較多的醫療機構納入聯網，實現長三角地區異地就醫患者在本市所有主要醫療機構門診能持卡看病、即時結算。