中醫辨證論治
一、辨證要點
運動神經元病起病大多隱襲, 呈進展性。臨床表現以肌萎縮、肌無力、肌跳及延髓麻痹癥狀 為主, 實驗室缺乏客觀檢查, 肌電圖有助於診斷。應注意與中風後遺症、痹證等鑒別。中風後遺 症多有高血壓或高血脂病史, 發病前多有明確的急性中風(腦出血、腦梗死或腦血栓形成等) 病 程, 肌肉萎縮多為廢用性。痹證多因風寒濕三氣雜至合而為痹, 臨床癥狀可見肌肉萎縮等證, 但 多伴有關節腫大畸形, 且有感覺疼痛、麻痹不仁等。張從正在《儒門事親》對風、痹、痿、厥四證的 鑒別論述極為精闢, 指出「夫四末之疾, 動而或痙者, 為風; 不仁或痛者, 為痹; 弱而不用者, 為痿; 逆而寒熱者, 為厥, 此其狀未嘗同也, 故其本原, 又復大異。」
(一) 辨舌脈 脾氣虛弱以舌質淡、舌體胖、舌苔薄白或白膩, 脈沉緩為主; 脾腎陽虛以舌質淡嫩、舌體胖、 舌苔白滑或白膩, 脈象沉遲無力為主; 肝腎陰虛則見舌質紅、舌體瘦小、少苔或無苔, 脈象弦細 為主。
(二) 辨病情輕重 輕者僅以一側肢體萎縮無力為主, 肌跳少或無, 全身癥狀不明顯, 一般沒有延髓麻痹癥狀。 重者多全身癥狀重, 消耗明顯, 甚至呈惡病質樣表現, 呼吸氣短, 肌跳明顯, 延髓麻痹癥狀突出。
(三) 辨常證與變證 常症肌肉萎縮無力, 病情發展平緩, 肌跳增加不明顯, 無生命危象。變證多見於呼吸衰竭, 常因進食嗆咳窒息, 感染後痰涎增多阻塞氣道, 引起呼吸功能衰竭, 呼吸氣短, 喘息不能平臥, 口 唇紫紺, 大汗淋漓, 神情緊張等, 嚴重者可迅速轉變, 出現脫證或閉證而死亡。
二、治療原則
在運動神經元病的辨證中, 仍主要以本虛立論, 肝脾(胃) 腎諸臟虧損、氣血不足為其主要表 現。但疾病的根本仍在於奇經虧損, 八脈失養, 絡氣虛滯, 非單純一臟一腑所能涵括。內經時代 即提出了「治痿獨取陽明」這一痿證的治療原則, 後世用於指導本病的中藥及針灸治療, 取得一 定的療效。《痿論》篇末明確提出了所有痿證總的治療原則:「各補其滎而通其俞, 調其虛實, 和 其順逆, 筋、脈、骨、肉各以其時受月, 則病已矣」。這一原則不僅適用於針灸治療取穴, 對於辨證 用藥、飲食調理, 均有指導意義。但針對運動神經元病這一特殊痿證, 以上治則指導臨床治療並 完全符合本病發病及辨證特點。根據從奇經絡病論治運動神經元病的新理論, 治療本病當以 「從奇經論治, 結合五臟分證, 三焦分治」為原則, 扶元起痿、養榮生肌、通暢絡脈為治療大法, 應 貫穿治療始終。運動神經元病多遷延日久, 治療用藥時應宗葉天士 「奇經為病, 通因一法, 為古 聖賢之定例。」
「大凡絡虛, 通補最宜」。補益奇經的藥物, 當重補元陽和元氣, 用溫和之品, 可重 用血肉有情之物。絡氣虛滯的藥物治療「當以通補入絡」, 使補中有通。治療奇經絡病必須言補 則寓之以通, 擬通則假之以補, 方合陰陽開闔之理, 正如李時珍所雲 「用補藥必兼瀉邪, 邪去則補 葯得力, 一辟一闔, 此乃玄妙」。
三、辨證治療
運動神經元病屬中醫痿證範疇, 臨床上以虛證多見, 奇經虧損, 八脈失養, 絡氣虛滯貫穿疾 病始終。臨床應結合這一病機特點, 靈活辨證施治。根據本病臨床表現及病機特點, 主要有以 下分型。
(一) 奇經虧損, 脾腎兩虛
證候: 肢體痿軟無力, 肌肉萎縮, 舉頭無力或頸垂, 畏寒肢冷, 精神疲憊, 飲食不香, 涎唾淋 漓, 腰膝酸軟, 小便清長, 陽痿早泄或月經失調, 舌淡胖, 凹凸不平, 苔薄白, 脈沉細。
證候分析: 本病多發於中老年, 或因久病體弱後, 脾腎兩虛, 脾虛不能運化水谷精微榮養肌 肉, 故見肢體痿軟無力, 肌肉萎縮, 精神疲憊; 脾虛不能攝唾, 腎虛不能固縮, 故見涎唾淋漓, 小便 清長。奇經督脈為一身陽脈之統帥, 虧損則見舉頭無力或頸垂, 畏寒肢冷, 男子則陽痿早泄, 女 子則月經失調。舌淡、苔薄、脈沉細無力皆為奇經虧損、脾腎兩虛之象。
治法: 健脾益腎, 扶元起痿
方葯: 右歸丸合加味金剛丸加減。 人蔘10 g , 附子6 g, 肉桂6 g, 熟地12 g , 山藥18 g, 杜仲6 g , 山萸肉6 g , 白朮12 g, 菟絲子 12 g , 鹿角霜12 g , 巴戟天12 g , 淫羊藿9 g , 烏梢蛇9 g 。
方解: 方中人蔘、白朮大補元氣, 健脾益氣; 桂附溫腎散寒, 扶助元氣; 熟地、山藥、山萸肉滋 陰補腎, 益精填髓, 有陰中求陽之妙; 杜仲、菟絲子、巴戟天、淫羊藿溫補腎陽, 使元陽得以歸元。 更用鹿角霜、烏梢蛇血肉有情之品, 不但能溫腎中之陽, 大補元氣, 而且有走行通絡之功, 使補而 不膩。諸葯合用, 共奏陰陽雙補, 剛柔相濟, 健脾益腎, 扶元起痿之功效。 或應用肌萎靈膠囊(肌萎靈系列製劑均為河北以嶺醫院生產) , 口服,1 次6 ～8 粒,1 日3 次, 兒童酌減。肌萎靈注射液,24 ～40 ml , 加入5 % 葡萄糖液或0.9 % 生理鹽水250 ml 中靜滴。1 日1 次,28 天為一療程。功能扶元起萎、養榮生肌, 適用於奇經虧損、八脈失養證, 症見肢體痿軟無 力、肌肉萎縮、頸項腰脊無力。
加減: 腰膝酸軟、豎頸困難或垂頭者加桂枝、肉蓯蓉; 兼有濕熱者加石斛、薏苡仁; 肌肉萎縮 明顯者加紫河車、龜板、鱉甲; 瘀滯明顯者加全蠍、僵蠶、蜈蚣。
(二) 肺腎兩虛, 大氣下陷
證候: 四肢及肋間肌肉萎縮, 呼吸氣短, 不足以息, 或呼吸微弱, 咳嗽無力, 咳嗽少痰或痰粘 不易咳出, 構音不清, 聲間嘶啞, 舌肌萎縮瘦小, 苔薄白, 脈細弱。常見於運動神經元病延髓麻痹 出現呼吸衰竭。
證候分析: 久病之後, 肺腎兩虛, 宗氣下陷, 肺虛不能主氣司呼吸, 腎虧不能攝納真氣, 故見 呼吸氣短, 不足以息, 或呼吸微弱。肺腎氣虛, 升降失職, 故見咳嗽無力或有痰不易咳出。肺氣 不足, 無氣以行息道, 津液不能上承, 故見構音不清, 聲音嘶啞。舌瘦苔白脈細弱均為肺腎兩虛、 大氣下陷之象。 治法: 補肺益腎, 升補宗氣
方葯: 保元湯合升陷東加減。 人蔘10 g , 黃芪18 g , 五味子6 g , 山萸肉6 g , 生地12 g , 麥冬12 g , 知母6 g , 升麻6 g , 柴胡9 g , 白朮12 g, 茯苓6 g , 山藥15 g , 川貝母6 g, 桔梗6 g, 蛤蚧粉2 g(吞服) , 紫河車2 g(吞服) 。
方解: 方中重用人蔘、黃芪大補肺氣, 扶助元氣, 二葯與白朮、茯苓、山藥合用健脾益氣助運, 有補土生金之妙。麥冬、知母補肺滋陰, 生地、山萸肉、五味子益腎養陰, 山萸肉與五味子合用還 可攝納腎氣, 以收攝浮散之氣。升麻、柴胡合用, 昇陽舉陷, 桔梗引葯上升, 有舟楫之用。川貝母 清肺化痰以祛邪扶正。蛤蚧粉、胎盤為血肉有情之品, 大補肺腎之氣, 以扶助元氣, 使宗氣源泉 不竭。諸葯合用, 共奏補肺益腎、升補宗氣之功。 或應用肌萎靈1 號散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能溫理奇陽、升補宗氣, 適用於奇陽虧虛、肺 氣失調、宗氣虛衰證, 症見呼吸氣短、構音不利、甚則胸悶憋氣、呼吸困難、咳痰不出、不能言語、 甚至呼吸衰竭而死亡, 此為本病延髓麻痹的呼吸衰竭癥狀。
加減: 大氣下陷, 呼吸氣促, 不足以續, 或呼吸困難, 有似於喘, 加大生黃芪、人蔘用量等。倘 若肺氣虛衰, 百脈不能來朝, 又出現瘀阻經絡之症, 見有四肢痿廢或麻木不仁、唇紫舌青、脈澀不 利者, 治宜益氣活血, 行瘀通絡, 加桃仁、紅花、赤芍、穿山甲、川芎、三七粉。
(三) 脾胃虛弱, 沖氣上逆
證候: 肢體痿軟無力, 肌肉萎縮, 少氣懶言, 語音低弱, 咀嚼無力, 吞咽不利, 飲水嗆咳, 口張 流涎, 食少, 便溏, 腹脹, 舌體嫩淡, 或凹凸不平, 苔薄白或白膩, 脈細。常見於運動神經元病延髓 麻痹。
證候分析: 患者先天脾胃虛弱, 或因飲食不節、勞倦久傷, 而致脾胃虛弱, 運化失司, 清氣不 升, 濁氣不降。脾為氣血生化之源, 氣虛不能運化散布水谷精微於四肢, 故見肢體痿軟無力, 肌 肉萎縮。脾氣虛弱, 母病及子, 肺氣不宣, 可見少氣懶言, 語音低弱。胃失和降, 沖氣上逆, 故見 吞咽不利, 飲水嗆咳。脾氣虛, 運化失司, 故見咀嚼無力, 食少便溏。腑氣不降, 可見腹脹。舌淡 苔白脈細均為脾胃虛弱之象。
治法: 健脾和胃, 平沖降逆 方葯: 四君子湯合旋覆代赭東加減。 人蔘6 g, 黃芪18 g, 白朮12 g, 茯苓6 g , 陳皮6 g , 薏苡仁18 g , 旋覆花9 g(包煎) , 代赭石15 g (先煎) , 大腹皮6 g , 厚樸6 g , 蘇子9 g 。
方解: 方中人蔘、黃芪大補肺脾之氣, 以健脾胃運化受納之功。白朮、茯苓健脾益氣, 除濕助 運。陳皮、厚樸、大腹皮理脾氣, 降腑氣, 除脹滿。薏苡仁祛濕助運, 兼養胃氣。旋覆花苦辛性 溫,「諸花皆升, 旋覆獨降」, 下氣化痰, 降逆止嗆, 代赫石甘寒質重, 降逆下氣, 二者相配合, 共同 起平沖降逆之功。蘇子降氣止咳, 又能化痰, 與旋覆花同用以達止嗆咳作用。諸葯合用, 攻補兼 施, 脾胃同治, 共同達到健脾和胃, 平沖降逆之功。 或應用肌萎靈2 號散(5g 次,2 ～3 次 日) 。功能溫補奇經、宣肺和胃, 適用於奇經虧虛、肺失 清肅、胃失和降證, 症見飲食嗆咳、吞咽不利、甚則咀嚼無力、吞咽困難, 後期則全無吞咽動作, 致 患者衰竭而死亡, 此為本病延髓麻痹的吞咽困難癥狀。
加減: 方中黃芪用量可大至60 ～90 克, 脾虛兼挾濕熱可加淮山藥、石斛; 兼腎虛可加杜仲, 川 斷; 肌肉震顫可加白芍、鉤藤、龍骨、牡蠣。
(四) 肝腎陰虛, 精虧髓減
證候: 肢體肌肉萎縮, 形體消瘦, 大肉陷下, 筋骨拘攣, 肌肉 動, 握固無力, 動作益衰, 甚至 步履全廢, 遺精或月經失調, 情緒不穩, 夜眠夢多, 大便乾結, 舌紅少苔, 舌體萎軟, 薄瘦, 脈沉細。
證候分析: 本病多發於中老年,「人年過四十而陰氣自半」, 或因久病耗傷, 肝腎兩虧, 精血不 足, 四肢筋骨肌肉失養, 故見肢體肌肉萎縮, 大肉陷下, 形體消瘦, 握固無力, 甚至步履全廢。肝 陰虛不能濡養, 虛風內動, 故見筋骨拘攣, 肌肉 動。肝腎兩虧, 精血不旺, 故見男子遺精, 女子 月經失調。肝血不足, 疏泄失職, 腎精虧虛, 腦神不用, 魂魄不藏, 故見情緒不穩, 夜眠夢多。舌 紅瘦少苔脈沉細皆為肝腎陰虛, 精虧髓減之象。 治法: 滋補肝腎、益精填髓、濡養筋脈。
方葯: 左歸丸合虎潛丸加減。 熟地15 g, 山藥15 g , 山萸肉6 g , 菟絲子6 g, 當歸9 g, 白芍12 g, 黃精18 g, 桑椹12 g , 雞血藤 15 g , 牛膝12 g , 龜板15 g(先煎) , 紫河車2 g(吞服) , 鎖陽12 g 。
方解: 方中重用熟地滋腎益精, 以填真陰; 山萸肉養肝滋陰, 益精填髓; 山藥補脾益陰, 滋腎 固精, 黃精、桑椹與三葯合用, 加重滋補肝腎, 益精填髓之功。菟絲子、牛膝益肝腎, 強腰膝, 健筋 骨。當歸、白芍合用補血滋陰, 養陰舒筋。當歸與雞血藤合用又可活血通絡, 濡養筋脈。龜板、 紫河車為血肉有情之品, 峻補精髓, 鎖陽壯腎陽, 有陽中求陰之義。諸葯合用, 共奏滋陰補腎, 養 肝舒筋, 填精益髓, 濡養筋脈之效。 或用肌萎靈3 號散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能滋補肝腎、濡養筋脈, 適用於奇經虧損、肝腎 兩虧證, 症見肌體僵硬、肌束震顫、肌張力增高, 病理反射陽性, 或見臏陣攣、踝陣攣, 行走困難, 痙攣步態, 或有肌肉抽掣, 甚則不能行走。 或用肌萎靈6 號散(5 g 次,2 ～3 次 日) 功能滋補奇經, 清熱養陰, 適用於奇經虧損, 陰虛內 熱證, 症見口乾舌燥, 乾咳無痰, 煩渴汗出, 手足心熱, 溲赤便秘, 皮膚乾燥, 舌紅少苔, 脈細數等 症。
加減: 肌肉跳動明顯者加重白芍用量, 再加柴胡、桑椹子; 大便秘結可加枳實、瓜蔞仁、胡麻 仁; 咳痰無力可加桔梗、升麻、柴胡。
(五) 濕熱瘀阻, 筋脈不舒
證候: 四肢痿軟, 身體困重, 口乾口苦, 胸痞脘悶, 手足煩熱, 步履艱難, 肢體僵硬, 肌張力增 高, 腱反射活躍, 小便黃赤或澀痛, 舌紅, 苔黃膩, 脈滑數
證候分析: 素體脾胃虛弱, 濕邪內生, 鬱久化熱, 或攝生不慎, 感受濕熱浸淫, 脾虛濕困, 故見 四肢痿軟, 身體困重。脾虛不能健運, 無力布散津液上承, 故見口乾口苦。濕熱困阻, 氣機不暢, 故見胸痞脘悶。「濕熱不攘, 大筋軟短, 小筋弛長, 軟短為拘, 弛長為痿」, 故可見步履艱難, 肢體 僵硬, 肌張力增高, 腱反射活躍。濕熱困阻, 手足煩熱, 小便黃赤或澀痛。舌紅、苔黃膩、脈滑數 均為濕熱瘀阻之象。
治法: 清熱祛濕, 活血通絡。
方葯: 四妙散合三仁東加減。 蒼朮9 g , 白朮12 g , 黃柏6 g , 川牛膝12 g , 藿香18 g , 菖蒲10 g , 白蔻仁12 g , 薏苡仁18 g , 滑石 6 g , 黃芩6 g , 忍冬藤18 g 。
方解: 方中合用蒼朮、白朮, 一燥濕一健脾, 共達濕去脾健, 脾旺濕除之功效。藿香、白蔻仁 芳香化濕, 宣暢氣機。黃柏、黃芩寒以勝熱, 苦以燥濕, 合用以祛上下二焦濕熱。薏苡仁、滑石甘 淡性寒, 利濕清熱, 疏導下焦, 給邪以出路, 使濕熱從小便而出。菖蒲活血, 川牛膝不僅可壯腰 膝、健筋骨, 還有活血之功。忍冬藤清熱活血, 藤以通絡。諸葯合用, 共奏濕去熱清, 活血通絡之 功。 或用肌萎靈4 號散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能調理奇經、清化濕熱, 適用於奇經功能失調、 濕熱浸淫證, 症見肌萎無力、抽掣僵硬, 或痿軟無力, 手足熱而汗出, 口苦溲黃, 舌紅苔黃膩, 脈滑 數。
加減: 熱甚者, 可去蒼朮, 加麥冬、玄參、知母; 肢體麻木、關節運動不利, 可加薑黃、赤芍、桃 仁、紅花以活血通絡, 祛痰通絡葯加白芥子等。痰熱瘀結者, 酌加清熱化痰祛瘀通絡葯, 膽星、竹 茹、川貝、丹皮、鬱金、丹參、地龍、全蠍、地鱉蟲等。
(六) 氣血虧虛, 肌腠失榮
證候: 全身消瘦, 面色蒼白或萎黃, 肌力下降, 肢體萎軟, 肌張力減低, 腱反射減弱或消失, 身 體困重, 納少脘悶, 伸舌無力或伸舌不出, 舌質淡, 苔白, 脈細弱。
證候分析: 久病大病之後, 氣血耗傷, 肌腠失於榮養, 可見全身消瘦, 面色失華。氣血虧虛, 肢體筋脈失濡, 故肌力下降, 肢體萎軟, 肌張力減低, 腱反射減弱或消失。脾為氣血生化之源, 氣 血不足, 脾氣必虛, 濕邪困阻, 故見納少脘悶, 身體困重。舌質淡苔白脈細弱均為氣血虧虛之象。 治法: 益氣起痿, 養榮生肌。
方葯: 八珍湯或十全大補東加減。 人蔘9 g, 黃芪18 g , 白朮12 g , 茯苓6 g, 熟地黃12 g , 山萸肉6 g, 當歸12 g , 白芍18 g, 川芎9 g , 丹參15 g , 阿膠6 g(烊化) , 枸杞子12 g 。
方解: 方中人參與熟地相配, 前者大補元氣, 後者味厚養血, 合用氣血雙補。白朮、茯苓健脾 滲濕, 協助人蔘益氣補脾。黃芪助人蔘大補肺脾之氣。當歸、白芍養血和營, 助熟地補益陰血。 川芎活血行氣, 使補而不滯。一味丹參, 功同四物, 補血活血。阿膠、枸杞子滋陰養血。諸葯合 用, 共奏氣血雙補, 榮養肌腠之效。 或用肌萎靈5 號散(5 g 次,2 ～3 次 日) 。功能溫補脾腎、養榮生肌, 適用於奇陽虧虛、脾腎 虛損證, 症見肌肉萎縮無力、肌力下降、上肢不能抬舉、下肢不能站立, 甚則肌力全無、痿軟癱瘓 於床、久臥不起、畏寒肢冷。
加減: 失眠夢多, 頭暈目眩, 加龍眼肉、酸棗仁、合歡皮; 肌跳明顯, 情緒不穩, 易怒, 加龍骨、 牡蠣、合歡皮、琥珀粉等。
四、其他治療
(一) 專方專葯
1 . 益髓湯 藥物由黨參、白朮、黃芪、甘草、熟地、補骨脂、菟絲子、牛膝、川斷、枸杞子、當歸、 白芍、雞血藤、龜甲、鹿角霜、黃柏、知母組成。 2 . 復肌寧片 由天麻、全蠍、蜈蚣等組成,5 片 次,3 次 日。
3 . 補肝強肌湯 由膽星、菖蒲、伸筋草、黃芪、杜仲等組成, 隨症加減服用,1 劑 日,3 個月為 1 療程。
4 . 地黃飲子加減 熟乾地黃去心25 g, 巴戟天去心12 g, 山茱萸15 g , 石斛12 g, 肉蓯蓉酒浸 焙乾12 g, 製附子6 g , 五味子15g, 官桂9 g , 白茯苓15 g, 麥冬去心15 g , 菖蒲12 g, 遠志去心15 g , 薄荷3 g 。加水浸1 小時左右, 文火慢煎沸騰後30 分鐘, 約煎藥汁200 ml , 接下來再煎上藥取汁 200 ml ,2 次混均分用, 早晚各1 次,75 天為1 個療程, 連續治療3 個療程, 同時注意保持思想樂 觀, 勿食辛辣刺激之品, 堅持完成康復作業, 預防感冒。
運動神經元病是中樞神經系統的一種慢性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症、進行性延髓麻痹。以針灸配合中藥辨證治療本病，取得了較好的療效，現總結如下。
針灸治療
取手足陽明經穴、背俞穴、督脈經穴、華佗夾脊穴。主穴：足三裡、髀關、伏兔、解溪、肩髃、曲池、合谷、手三裡、陰陵泉、脾俞、肝俞、腎俞、大椎、身柱、華佗夾脊穴。配穴：脾弱氣虛配氣海、胃俞；脾腎陽虛配關元、命門；肝腎陰虛配太溪、三陰交、懸鐘；痰熱瘀阻配豐隆、內庭、膈俞；延髓麻痹配風池、風府、廉泉。
每次選8～12穴，風池、風府、廉泉用平補平瀉法，太溪、三陰交用補法，豐隆、內庭用瀉法，均留針30分鐘。其餘穴位用溫針灸法，每穴灸2壯，共灸30分鐘。每天治療1次，3個月為1療程。
中藥治療
脾弱氣虛型：症見四肢無力，肌肉萎縮，甚則四肢不用，倦怠，納呆便溏，舌淡邊有齒印、苔薄白，脈弱。治宜健脾益氣為主，方用補中益氣東加減。處方：黃芪60
g，黨參、五爪龍、千斤拔各30 g，白朮12 g，茯苓、山藥各20 g，當歸、柴胡、升麻各10
g，陳皮6 g，炙甘草5 g。
脾腎陽虛型：症見四肢無力，肌肉萎縮，畏寒肢冷，不思飲食，腰冷陽萎，舌淡、苔薄白，脈細無力。治宜溫補脾腎為主。方用益髓東加減。處方：黃芪45
g，高麗參、熟附子、肉桂、鎖陽各10 g，白朮12 g，茯苓、鹿角膠（烊）、淫羊藿、巴戟天、杜仲、補骨脂各15
g。
肝腎陰虛型：症見肢體僵硬乏力，肉削筋惕，消瘦聲嘶，遺精耳鳴，舌紅、少苔，脈細數無力。治宜滋養肝腎，清熱柔筋，方用虎潛丸加減。處方：熟地黃20
g，白芍、枸杞子、菟絲子、紫河車各15 g，龜板（先煎）、鱉甲（先煎）各30
g，山茱萸、阿膠（烊）、黃柏、甘草各10 g，知母6 g。
痰熱瘀阻型：症見肢體乏力，肌肉萎縮，喉中痰多，吞咽不利，口苦口臭，大便秘結，納呆，舌暗紅、苔黃膩，脈滑數。治宜清熱除痰，活血通絡，方用滌痰東加減。處方：黃芩15
g，法半夏、茯苓各12 g，製南星、陳皮、石菖蒲、竹茹、枳實、全蠍、僵蠶、地龍、桃仁、川芎各10
g。
病案舉例
李某，男，37歲，工人，1996年8月13日就診。患者四肢乏力、肌肉萎縮進行性加重8月余。診見：四肢乏力，雙上肢肌肉萎縮，雙下肢僵硬，面色晦暗，神疲納呆，陽萎，便溏，舌淡、苔白膩，脈沉細。檢查見雙手大小魚際肌、骨間肌及前臂、上臂、肩胛帶肌群均萎縮，雙上肢肌力Ⅱ級，肌張力下降，雙下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，肌張力增高。四肢肌腱反射亢進，巴彬氏征陽性。肌電圖提示：神經源性損害。西醫診斷：運動神經元病（肌萎縮性側索硬化症）。中醫診斷：痿證（脾腎陽虛型）。治宜溫補脾腎。針灸按上法治療，中藥以益髓東加減。處方：黃芪45
g，高麗參、熟附子、肉桂、鎖陽各10 g，白朮12 g，茯苓、鹿角膠（烊）、淫羊藿、巴戟天、杜仲、補骨脂各15
g，炙甘草10 g。每天1劑，水煎服。治療3個月，諸症顯著改善，四肢較前明顯有力，肌圍增粗，四肢肌力Ⅳ級，療效顯著，隨訪1年病情穩定。
討論
本病與病毒感染、植物毒素或重金屬中毒、微量元素缺乏、免疫功能異常或遺傳等因素有關，一般採用支持療法及神經營養葯治療，目前尚無特效治療方法。本病屬於中醫痿證範疇。痿證的發生主要與脾、肝、腎三臟功能失調有密切關係。《素問.痿論篇》曰：「陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也」，針對痿證的治療，又曰：「治痿獨取陽明」，《靈樞.經脈》曰：「陷下則灸之」，根據這些原則，針灸取穴以多氣多血的陽明經穴及調補脾、肝、腎的相應背俞穴為主，配合「陽脈之海」的督脈經穴和鄰近督脈、脊髓的華佗夾脊穴，再辨證選取相關的穴位，以灸為主，針灸並用，補虛瀉實，疏通經脈。正如《素問.痿論篇》指出：「各補其榮，而通其俞，調其虛實，和其逆順」，諸穴合用共奏療痾起痿之功效。
根據觀察，本病以脾弱氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、痰熱瘀阻4型多見，尤以脾腎陽虛、脾弱氣虛型最為常見，但也有表現為虛中夾實，寒熱兼雜，如脾弱氣虛兼痰濕中阻、脾腎虧虛兼痰瘀阻滯、肝腎不足兼邪熱內蘊等，臨證時應靈活辨證施治，或攻或補，或溫或清，或攻補兼施，溫清並用，不可拘泥於一型一方。本病呈進行性發展，療程較長，患者必須樹立信心，堅持治療，適當配合患肢功能鍛煉，方能獲得較佳療效。
王世龍醫師治療肌萎縮側索硬化症經驗介紹
肌萎縮側索硬化症是侵犯上下兩級運動神經元的慢性變性疾病。臨床特徵為隱襲起病，慢性進行性發展。。主要表現為肌無力、肌萎縮、肌束顫動和錐體束病理征陽性，一般無認知、智能和感覺障礙，屬難治病症。王世龍醫師運用中醫藥治療本病積累了較豐富的經驗，取得較好療效，現總結介紹如下。
脾腎虧虛為本，風動、痿阻、血瘀為標
肌萎縮側索硬化症，中醫醫籍中雖無此病名，但根據本病首發癥狀與中醫學痿證臨床表現極為相似，當屬痿證範疇。《素問·痿論》指出「治痿者獨取陽明」，強調陽明脾胃在痿證中有特殊意義。《三因極一病證方論·五痿敘論》曰:「痿壁證屬內臟氣不足之所為也。」《臨證指南醫案·痿》謂:「痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經之病」，指出四臟氣血津精不足是導致痿證的直接因素。由此可見，痿證是內臟虧虛，氣血津精不足所致，這是痿證的共同病機。王世龍醫師根據本病首發癥狀是漸進性手足痿弱無力，病前無明顯外感溫熱之邪灼肺耗津的過程特點，結合中醫學脾主四肢、肌肉，先天稟賦不足等理論，基本病機是脾腎虧虛為本，風動、痰阻、血瘀為標。《素問·太陰陽明論》說:「四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。」說明脾不健運是痿證發生的根本。然而脾之健運，化生精微，須藉助腎中元陽的推動，故有「脾陽根於腎陽」之說。腎氣旺，助脾健運，脾胃納化有權，四肢肌肉不斷得到氣血精津的充養，則健壯有力。若腎氣虧虛，無力助脾健運，脾胃納化失職，氣血精津化生乏源，則其一，脾不主四肢肌肉，四肢肌肉失養而痿弱無力;其二，先天腎氣得不到後天脾胃氣血精津的充養，腎精血虧虛，精虛不能灌溉諸末，血虛不能榮養筋骨肌肉，出現四肢肌肉痿弱無力。所以說脾腎虧虛是基本病機。
脾腎虧虛，納化失職，精血化生乏源，腎精不能化生肝血，加之病程日久患者多有情志抑鬱，化火傷陰耗血，致水不涵木，肝失所養，肝陽亢逆而致虛風內動。患者可出現肌束顫動，肢體關節僵硬，肌肉痙攣，鍵反射亢進和錐體束病理征陽性等，這又是特有的與一般的痿證不同之處。，且這些癥狀和體征越明顯，表明病情進展越快。此時虛風內動之徵是標，其根本原因在於脾腎虧虛。脾虛運化失職，水濕內停反為痰濁，肝風夾痰走竄經脈，痹阻經脈竅道，則可出現舌睿不能言、吞咽不利、喉間痰鳴等。脾虛日久，氣血化生乏源，胸中宗氣日漸虧虛，無力「走息道以司呼吸」和「貫心脈以行氣血」，從而呼吸和行血功能減退，瘀血內停，痹阻經脈，可見氣短、少氣和舌質紫暗等，終至呼吸肌麻痹而亡。可見，脾腎虧虛是基本病機，貫穿病程始終，風動、痰阻、血瘀是病變不同階段所派生的標象。
辨證論治
健脾益腎為主，熄風、化痰、祛瘀隨症配用
基本病機是脾腎虧虛，治以健脾益腎為主。方以四君子湯合右歸丸化裁。處方:黃芪30一120g，五爪龍30一100g，白朮12g, 茯苓、杜仲、川牛膝、白芍各15g，熟地黃20g，山藥、雞血藤、菟絲子各30g，膽南星、山茱萸各I0g，全蠍(研末，分2次沖服)6g。每天1劑，水煎，分2次服。加減:伴納差、腹脹、便塘等脾氣虛明顯者，去熟地黃加砂仁(後下)6g，雞內金12g，炒白扁豆15g;伴肢冷、尿清、腰酸痛、舌淡嫩、脈沉細無力等腎陽虛癥狀者，加用鹿角霜(先煎)30g，巴戟天、狗脊、肉蓯蓉各15g;伴肌束顫動、肢體關節僵硬等肝風癥狀者，加生龍骨(先煎)、生牡礪(先煎)各30g，製龜板(先煎) 15 - 30g,蜈蚣(研末分2次沖服)1一2條;伴吞咽不利、嗆水、舌睿、言語不利等風痰上擾、痹阻經脈竅道者，加法半夏、僵蠶、石菖蒲各log，遠志6一12g;伴舌紫暗或有瘀點、瘀斑、或舌下脈絡迂曲紫暗、四肢固定疼痛性痙攣等瘀血痹阻經脈者，加赤芍15g，水蛭、桃仁各10 g 。
注重培補機體陽氣
《素問·生氣通天論》曰:「陽氣者，精則養神，柔則養筋」是說機體陽氣充沛，內化精微，充養神氣，則人就表現精神而靈敏，外能帥氣血以溫養肢體筋脈，則肢體活動靈活而有力，其強調陽氣在人體的重要作用。鄧教授認為，患者存在不同程度的陽氣不足。陽氣虛內則不能化精微養神，出現神疲、精神萎靡不振，外則不能帥氣血以溫肌膚、柔筋脈，出現肌萎無力、僵硬、肌束顫動，四肢不溫。治療時可選用2一3味如杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、吳茱萸、狗脊等品，此類藥物溫而不燥，無傷陰耗液之弊，以培補機體陽氣。應避免選用附子、肉桂、乾薑等溫燥之品。
化濕通陽以疏通經絡
《素問·痿論篇》日:『.有漸於濕，以水為事，若有所留，居處傷濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿，故《下經》曰:肉痿者，得之濕地也。」濕為陰邪，性黏滯，易傷陽礙氣，久則阻滯陽氣運行，經脈不暢，肢體失養，發為痿證。因濕阻陽虛，故患者多見舌淡胖，脈濡細。此時濕邪內阻，氣機不暢，經絡痹阻是主要病機，鄧教授常在上方基礎上加用芳香化濁、滲濕醒脾之品，如霍香、薏苡仁、白豆蔻等以祛濕運脾通陽，使濕去脾運，氣機通暢，經脈氣血流暢，四肢肌肉得以濡養。待標證濕祛後再從本圖治之。
重視督脈的作用
奇經八脈具有加強經絡間的聯繫並對正經氣血有蓄積與滲灌的調節作用，督脈貫脊屬腎人腦，為陽經之海。督脈既受正經經氣的涵養，又促使臟腑氣血灌注正經，調節正經經氣，營養四肢筋脈。四肢為諸陽之本，與總督陽經之督脈密切相關，若督脈功能失調，臟腑氣血不能順利通過正經營養四肢，出現肌萎無力、手足拘攣、僵硬等。基本病變在脊髓側索、延腦橋腦，正是督脈經循行分布的部位，其臨床表現也與督脈經病變相似。鄧教授治療病人時注重觸摸病人的脊柱，常可發現該類病人有脊柱骨的歪斜變形，因此，鄧教授認為與督脈經病變密切相關。臨證常配伍鹿角霜、紫河車、狗脊、淫羊藿等溫通督脈經氣。此外，配合捏脊療法，每天2一3次，每次15一20分鐘。艾灸療法也以取督脈經穴為主，以培補和調節督脈經氣，恢復其對正經筋經的調節榮養功能，增強肌肉筋經的榮養，有利於控制和緩解病情，甚至向愈。
善用藤類藥物
病變在中樞，臨床表現卻以四肢為主，且病程較長，中醫有久病入絡和久病多瘀之說。瘀血痹阻經脈，氣血運行不暢，肢體失於濡養，可致肢體日漸萎弱無力。臨證除選用蟲類活血化瘀通絡之藥物外，鄧教授還常配伍大劑量藤類藥物以增強活血祛風、通絡止痛之功，尤其是患者伴見痛性攣縮時更是如此，取「以枝達肢」、「以藤通絡」之意，他觀察到藤類藥物對肢體疼痛、僵硬、攣縮、肌萎等有良效，常用藥物有雞血藤、夜交藤、忍冬藤、絡石藤、海風藤、桑枝、桂枝等，隨症配用。
後期從瘖痱證論治
後期出現手足痿廢不用，舌肌萎縮，舌睿不能言，短氣，脈沉細無力等，此時屬中醫瘖痱證範疇，是由於病久下元虛衰，虛陽夾痰濁上擾，堵塞竅道所致。臨證時宜溫補下元，攝納浮陽，化痰開竅，宣通心氣為法。方選地黃飲子為主，去附子，用肉桂1 g，研末分2--3次沖服，引火歸元配黃柏5 -8g，以瀉相火;重用黃芪、五爪龍、太子參等健脾益氣，使脾健運。
病案舉例
林某,男,54歲,2002年10月初診。患者兩年前無明顯誘因相繼出現雙下肢乏力,肌肉跳動,無肌肉萎縮,尚可行走,乏力進行性加重。10個月前開始出現雙上肢乏力,肌肉跳動,右上肢不能進行持碗、持筷、系紐扣等精細活動。相繼在廣州各大醫院治療,診斷為運動神經元病(肌萎縮側索硬化症),均於病情穩定後出院。出院後堅持中藥治療。6個月前尚能右手持筆寫字,但4個月前肢體乏力再次加重,右手不能持筆。診見：二便尚調,睡眠差,舌淡紅、苔白，脈細。察體：神清,言語尚清晰,舌肌萎縮,可見肌束顫動,伸舌不能,咽反射遲鈍,右側胸鎖乳突肌肌力下降,顱神經檢查未見明顯異常。雙側大魚際肌及岡上肌萎縮,雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力高,左上肢肌力2級,右上肢肌力1級,雙下肢肌力1級,深淺感覺無異常。腱反射亢進,雙側羅索裡莫征(+),雙側髕陣攣、踝陣攣(+),雙下肢病理征未引出。肌電圖示：右下神經及右正中神經運動傳導波幅偏低,其餘所查神經傳導未見異常改變。所查肌肉見神經電位,輕收縮明顯延長,波幅高,重收縮募集少,峰值可;雙股四頭肌、右第一骨間肌、右胸鎖乳突肌示神經源性損害,右正中神經運動傳導周圍性損害,以軸突損害為主。
請鄧老會診,認為本病屬中醫痿證範疇,證屬脾腎陽虛夾瘀。予補中益氣東加減口服,靜滴黃芪注射液,加服強肌健力口服液,配合艾灸百會、足三裡、三陰交。內服方：黃芪120 g,黨參、五爪龍、桑寄生、雞血藤各30 g,白朮20 g,巴戟天、當歸頭各12 g,赤芍15 g,川芎、水蛭、全蠍、僵蠶各10 g,柴胡、升麻各9 g,陳皮6 g,水煎服。每天2劑,每次久煎至1 h。經治療後患者有肌肉跳動感,納食尚可,二便調,守上方加地龍、土鱉蟲各10 g,以活血通絡。
2002年11月複診：患者出現外感咳嗽,咽痛,惡風。鄧老辨證為體虛外感風寒,擬方：豨薟草12 g,北杏、桔梗各10 g,紫蘇葉、薄荷葉、防風、甘草各6 g,大棗6枚,五爪龍30 g,一次服2劑,諸症消失後,續以初診方治本。
2002年12月複診：患者出現吞咽困難、痰黏難咯等症,鄧老根據病情變化,選加化痰行氣之品。處方：黃芪150 g,五爪龍60 g, 黨參、白朮各30 g, 巴戟天15 g,續斷、僵蠶、茯苓、全蠍、當歸頭各12 g,紫菀、百部、桔梗、炙甘草各10 g,柴胡、升麻各9 g,陳皮6 g。每天1劑,水煎服。懸灸百會,每天2次。葯後患者痰涎減少,吞咽困難改善,食量增加。至12月底患者可自行抬腿,肌力增至2級。此後,維持原治療方案,選用巴戟天、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉等補腎之品交替使用。
2003年1月至6月隨診：病情穩定,每餐進食2碗流食。服用中藥基本方：黃芪120 g,五爪龍60 g,黨參30 g,熟地24 g,茯苓、白朮、當歸、白芍、巴戟天、當歸各15g,川芎、僵蠶、土鱉蟲、全蠍各10 g,陳皮5 g。
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