「周末推薦」經過20年，PSA篩查為何被否，攝護腺癌早診路在何方？

來源：健康報微信傳播矩陣-健康報醫生頻道（jiankangbaoyoung）

攝護腺癌是西方國家男性發病率排名第一的惡性腫瘤。隨著PSA（攝護腺特異性抗原）檢查在我國的逐步推廣，攝護腺癌在我國的發病率也不斷增高，嚴重威脅我國老年男性的健康。

抽血檢查PSA是攝護腺癌早期診斷的必要步驟之一。但檢查PSA是否要上升到攝護腺癌篩查，乃至全民篩查的程度，目前尚無定論。

首先需要強調的是，腫瘤的「篩查」與「早期診斷」是有區別的。

所謂「篩查」是不對患者進行告知，在符合條件的情況下，在體檢時即自動對無癥狀的患者進行該項目的檢測。「篩查」的發起者通常是醫療衛生行政機構。這種基於人口範圍的大面積推廣，可以極大地提高癌症的總體檢出率。但這種方式檢出的癌症，大部分是非顯著癌或低風險、非致死性癌，這也就造成了「過度診斷」。

而「早期診斷」是個人層面而非全人口層面的行為。攝護腺癌「早期診斷」的PSA檢查是指患者在被告知潛在風險及獲益的情況下，由患者和醫生共同選擇進行血液PSA檢查的診療過程。血清PSA的檢查只是攝護腺癌早期診斷的第一步，後續還涉及直腸指診、穿刺及核磁等一系列確診及分期檢查。

出現「篩查」和「早期診斷」這兩種概念的區別，還要從歐美國家這些年所走過的彎路說起。

圖1：美國1975年~2013年，男性攝護腺癌發病情況

經過20年 終於對PSA篩查說「不」

自1991年，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準血清PSA作為攝護腺癌的篩查指標以來，攝護腺癌的診斷和治療已經進入了「PSA時代」。PSA篩查出現後，從美國攝護腺發病率的改變情況我們可以看到（如圖1），在篩查剛剛推廣的20世紀90年代，攝護腺癌出現了爆髮式的增長。隨後，發病率雖然有所回落，但仍顯著高於「前PSA時代」。血清PSA檢測對於發現攝護腺癌發揮了極其重要的作用。因為攝護腺癌的高檢出率，歐美老年男性對PSA篩查非常重視。曾經有笑談說，歐美男性去超市裡就可以完成攝護腺癌的PSA篩查，由此可見，PSA篩查在歐美被民眾認可的程度以及便利性。

但是，檢出率的增高是否一定意味著死亡率的降低？隨著歐美兩項關於PSA篩查的大型臨床隨機試驗ERSCP和PLCO結果的產生，學界產生了較大爭議。ERSPC研究在歐洲7國對16萬名55歲~69歲的老年男性進行了1∶1的對照篩查，經過13年的隨訪發現，PSA篩查減少了20%的攝護腺癌特異性死亡率，但總死亡率無差異。同期，PLCO研究在美國對7.6萬名的55歲~74歲老年男性進行了基本相同的檢查，經過15年的隨訪，美國研究者發現PSA篩查對減少攝護腺癌死亡沒有幫助。基於上述結果，2012年美國預防服務局（USPSTF）發出「反對PSA篩查」的聲明。

這裡需要明確，「反對PSA篩查」不是反對PSA檢查，而是反對在患者不知情的情況下進行PSA的普查。在USPSTF發出「反對PSA篩查」的聲明後，泌尿外科界對此展開了激烈討論，「反對PSA篩查」聲明對攝護腺癌病死率的影響尚無定論，但將「篩查」轉變為「早期診斷」，幾乎成為所有人的共識。

2017年，USPSTF發布了關於PSA「篩查」的新建議：（1）超過70歲的患者不建議進行攝護腺癌篩查；（2）對於55歲~69歲的患者，在告知情況下可以進行PSA檢查；（3）對於更年輕患者，臨床醫生應該充分告知攝護腺癌篩查的潛在風險和獲益。

圖2：中國2000年~2011年，攝護腺癌發病情況

發病率攀升 「早期診斷」仍任重道遠

中國並沒有政府或衛生主管部門主導的大規模PSA篩查項目。隨著人民生活水準的提高和PSA檢查的逐步推廣，我國攝護腺癌的發病率近年來呈顯著上升趨勢（如圖2），但同期，我國攝護腺癌死亡率並未顯著降低，這提示我國的攝護腺癌PSA檢查開展程度較歐美髮達國家還有很大差異。另一組來自中國攝護腺癌聯盟CPCC的數據顯示，在中國約有33%~40%的患者在最初診治時已經是晚期，而歐洲為18%，北美隻佔10%。基於這種現狀，大力開展基於PSA的攝護腺癌「早期診斷」，減少攝護腺癌特異性死亡率，對於廣大的中國人群來說仍然任重而道遠。

2017年中國抗癌協會泌尿男生殖系統腫瘤專業委員會提出了我國的《攝護腺癌篩查專家共識》。共識基於高危人群認定、篩查頻率等問題進行推薦。我國目前尚缺少基於本國人PSA篩查的研究數據。近年來，國際上對於攝護腺癌「早期診斷」有一些新的調整，美國泌尿外科協會（AUA）及歐洲泌尿外科協會（EAU）關於攝護腺癌早期診斷的最新指南匯總如下：

AUA指南（2018版）：（1）40歲以下的患者不建議進行PSA篩查。（2）40歲~54歲患者，無特殊危險因素，不建議進行常規篩查。（3）對於55歲~69歲的患者，可以考慮進行PSA篩查。但一定要充分告知，篩查目的是減少轉移性攝護腺癌的產生，預防攝護腺癌引起的死亡。也應充分告知潛在篩查和後續治療的潛在風險。是否進行篩查，由患者的價值觀和偏好決定。（4）為避免篩查的弊端，篩查可以間隔2年或更長的時間，應避免每年均進行篩查。（5）不建議70歲以上的患者或預期壽命小於10年~15年的患者進行篩查。

EAU指南（2018年3月版）：（1）不建議在缺少潛在風險和獲益告知的情況下進行PSA的檢查。（2）對於有10年~15年預期壽命，且一般狀況良好的患者，可以充分告知後進行攝護腺癌早期診斷。（3）對於如下患者，建議進行充分告知的早期PSA檢查：大於50歲的男性；大於45歲且有攝護腺癌家族史者；大於45歲的非洲裔美國人。（4）依據初始PSA水準，進行2年一次的隨訪：40歲時PSA＞1ng/ml；60歲時PSA＞2ng/ml；對於沒有風險的患者，可以推遲隨訪至8年。（5）依據患者的一般狀況和預期壽命停止早期診斷；如果患者的預期壽命小於15年，患者將無法從早期診斷中獲益。

早期診斷 潛在獲益和風險有哪些

國內外關於PSA攝護腺癌早期診斷的共識或指南都強調了要充分向患者交代可能的獲益及風險。PSA檢查的獲益主要是早期診斷攝護腺癌，減少患者可能的攝護腺癌特異性死亡率。但實際上，通過PSA檢出的攝護腺癌，大部分是低風險的攝護腺癌，對患者生命並不構成威脅。

儘管目前的技術手段不斷提升，但積極對這些非致死性攝護腺癌進行治療，仍可能對患者的尿控、性功能、心腦血管功能乃至認知狀態造成嚴重影響，降低患者的生活品質。目前，對這部分低危患者，學術界大力倡導主動監測的治療方式，但主動監測的精準程度，以及帶瘤生存的心理壓力，都是醫生和患者不得不面對的問題。

在臨床實際操作中，醫生應該就上述獲益與風險對患者進行充分告知，在患者充分知曉的情況下，再進行PSA檢查，從而使「篩查」變成「早期診斷」，更好地服務患者。

文/北京大學第一醫院泌尿外科 范宇 金傑

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編輯製作：王建影