2019 APASL慢加急性肝衰竭最新共識（下）｜臨床必備

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導讀

2019年6月，亞太肝臟研究學會（APASL）更新發布了慢加急性肝衰竭管理共識建議，本文是在2014年版共識的基礎上進行的更新，主要內容包括慢加急性肝衰竭死亡相關定義、治療、肝移植等。

以下是醫脈通整理編譯的該共識主要推薦意見，與讀者共享。

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肝活檢

? 經頸靜脈途徑的肝活檢有助於診斷/確認急性損傷的原因[1，B]。

? 當患者潛在慢性肝病的存在和分期以及/或慢性肝病的病因尚不清楚時，肝活檢可有幫助（2，A）。

? 對ACLF患者行肝活檢時，應根據患者個人進行個體化選擇，尤其是酒精性肝炎、重度自身免疫性肝炎和肝豆狀核變性惡化者（2，A）。

? 肝活檢可評估肝纖維化的分期，有助於改善ACLF患者的預後和結局（B1）。

? 某些組織學參數是預測ACLF預後的預測因子，如膽管膽紅素淤積、嗜酸性細胞變性和實質消失（1，B）。

? 肝活檢有助於區分ACLF與失代償期肝硬化[1，B]。

? 肝活檢評估的標準化，對慢性肝病（CLD）和急性肝損傷診斷和治療和治療方法的統一具有重要意義（2，C）。

? 非侵入性評估手段和生物學標誌物可能有助於鑒別晚期纖維化患者。需要一步研究來驗證這些手段的性能（2，C）。

ACLF中肝衰竭的確定

? 黃疸（血清膽紅素≥5mg/dl [≥85 lmol/l]）和凝血障礙（INR≥1.5或PTA≤40 %）是評估肝衰竭的必須參數（1，A）。

? 體格檢查發現腹水和/或腦病也可反映明顯的肝功能損害（1，A）。

? 肝功能衰竭評分（AARC評分），包括總膽紅素、INR、HE分級、血漿乳酸和血清肌酐，可預測疾病的嚴重程度和預後（1，A）。

? 根據AARC評分（I[5-7]、II[8-10]、III[11-15]）對肝功能衰竭進行分級，可有效預測和指導治療[1，B]。

ACLF中的敗血症

? 在ACLF患者中，炎症、先天和獲得性免疫應答失衡起著重要作用（1，B）。

? 肝硬化中，早期敗血症與SIRS很難鑒別（2，A）。

? 未患有敗血症的患者28天死亡率較低[B2]。基線期伴有敗血症或第4天發生敗血症的患者死亡率較高[2，B]。

? 在被感染人群中，器官功能障礙和器官衰竭者佔比明顯較高，且短期死亡率也較高[2，B]。

? 細菌感染（BI）是預測ACLF患者器官功能衰竭的重要因素。最常見的感染類型是SBP、肺炎、尿路感染（UTI）以及菌血症（1，A）。

? 再次感染與ACLF患者預後不良有關[1，B]。

? 應密切監測ACLF住院患者是否存在感染，以便早期診斷和治療。建議定期檢查血液及體液（1，A）。

? 急性時相反應蛋白，如C反應蛋白和降鈣素原，已被證明是與感染相關的生物學標誌物，並被推薦用於鑒別細菌感染（1，B）。

? 一旦懷疑或診斷為細菌感染，應單獨或聯合使用廣譜抗菌藥物，然後根據抗生素敏感性試驗結果調整治療方案（1，A）。

? 侵襲性真菌感染在ACLF患者中並不少見（2，B）。生物學標誌物如半乳甘露聚糖或B-D葡聚糖可用於支持診斷（1，B）。

? 侵襲性肺麴黴病（IPA）越來越被認為是ACLF患者發病和死亡的原因之一。血漿中伏立康唑（Voriconazole）濃度的監測，可確保ACLF合併IPA患者的治療安全性和有效性（2，C）。

? 可在特定的患者中使用棘白菌素（echinocandins）預防侵襲性真菌感染（B2）。

? ACLF患者真菌感染的危險因素包括糖尿病、AKI、入住ICU、住院患者細菌感染、長期使用抗生素（入院前5天）、以及入院治療之前（2，B）。

? 建議對SBP患者使用白蛋白治療，以預防1型HRS並降低死亡率（A2）。

? 對細菌感染治療作出應答的患者，其死亡率顯著較低[2，B]。

AARC評分

表2 AARC評分和ACLF分級（醫脈通編譯自：見文獻索引）

ACLF的管理流程

圖2 ACLF的管理流程（醫脈通編譯自：見文獻索引）

ACLF-HBV患者HBV再激活的抗病毒治療

? 所有患者一旦發生HBV感染者應立即使用核苷（酸）類似物，同時等待HBV DNA水準的結果。應該使用強效抗病毒藥物，如替諾福韋、替諾福韋艾拉酚胺或恩替卡韋[2，B]。

? 鼓勵在使用核苷（酸）類似物後第15天評估HBV DNA水準的降低程度，若降低< 2 log，則提示預後不良（2，B）。

肝移植

? 一種經過驗證的標準或評分系統能夠早期、準確地鑒別出能夠從早期肝移植中獲益的ACLF患者[2，A]。

? 應在ACLF治療過程中儘早實施肝移植。早期肝移植可避免敗血症和多器官衰竭[1，B]。

? SIRS、敗血症、肝性腦病、肝衰竭、肝外器官功能障礙/器官衰竭都是重要的預後因素[2，A]。

? 器官衰竭本身不應是肝移植的禁忌症，除非需要心臟或肺支持，或在第4天或第7天出現進展迅速的器官衰竭[2，C]。

? 晚期ACLF患者肝移植後預後良好[1，A]。

血漿置換

? 對於將要行肝移植的ACLF患者，血漿置換是一種有效的過渡性治療手段[1，C]。

? 血漿置換可能被認為是治療Wilson病和重症自身免疫性肝病患者的一種特殊療法[2，B]。

文獻索引：Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver (APASL): an update. Hepatol Int. 2019 Jun 6.