2019 亞太肝臟研究學會慢加急性肝衰竭最新共識（上）｜臨床必備

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導讀

2019年6月，亞太肝臟研究學會(APASL)更新發布了慢加急性肝衰竭管理共識建議，本文是在2014年版共識的基礎上進行的更新，主要內容包括慢加急性肝衰竭死亡相關定義、治療、肝移植以及兒童慢加急性肝衰竭的管理等。

以下是醫脈通整理編譯的該共識主要推薦意見，與讀者共享。

推薦意見的證據等級和推薦等級

表1 推薦意見的證據等級和推薦等級

ACLF的定義

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病/肝硬化（先前診斷/未確診）基礎上的急性肝損傷，表現黃疸（血清膽紅素≥5 mg/dL）和凝血障礙（INR≥1.5或PTA＜40%），4周內並發腹水和/或肝性腦病，並與高28天死亡率相關。（I，A）

圖1 ACLF的概念和不同定義中包含的隊列（醫脈通編譯自：見文獻索引）

ACLF的急性誘因的確定

01嗜肝性感染

1.1 嗜肝病毒感染：本組中，乙型肝炎病毒（HBV）感染的再活化和肝炎病毒的重疊感染是急性損傷誘發ACLF的主要原因（1，A）。

1.2 非病毒的嗜肝性感染：包括引發肝功能衰竭和ACLF的細菌、寄生蟲和真菌感染（2，C）。

02非嗜肝性感染

2.1 細菌感染不太可能是急性肝損傷的誘因（2，B）。

2.2 細菌感染若是肝衰竭的主要誘因，且患者表現為ACLF，則細菌感染可被視為ACLF的誘因，但目前的數據不足以證明細菌感染本身會導致黃疸及肝功能衰竭（2，C）。

03藥物引起的慢加急性肝衰竭（ACLF-D）

3.1 ACLF-D與藥物性肝損傷不同（DILI）[1，A]。

3.2 引起肝硬化患者的急性損傷（ACLF-D）的藥物包括抗結核藥物、補充和替代藥物（CAM）、抗逆轉錄病毒藥物、以及甲氨蝶呤（1，B）。阿奇黴素、唑類抗真菌葯等藥物是否是誘因，還需要更多的證據（2，B）。

3.3 肝損傷的風險與抗結核治療中肝毒性藥物的量成正比（2，C）。

04自身免疫性肝炎（ACLF-AIH）

4.1 ACLF-AIH通常表現為血清自身抗體陰性或IgG水準正常[B2]。

4.2 診斷ACLF-AIH需要肝活檢（首選經頸靜脈途徑）。活檢對診斷病因不明的患者幫助更大；抗體和IgG呈陰性，但高度懷疑（如自身免疫的肝外特徵、有自身免疫性疾病[如白癜風、甲狀腺炎]家族史）[1，B]。

4.3 可考慮皮質類固醇治療ACLF-AIH患者[2，B]。

05急性靜脈曲張出血（AVB）

5.1 AVB的發生率隨著肝硬化的嚴重程度而增加[2，B]。

5.2 對於代償期肝硬化（Child A）患者，AVB導致ACLF的發生率低於5%[2，B]。

5.3 靜脈曲張出血後90天的隨訪發現，代償期肝硬化患者的死亡率隨著ACLF的惡化而增加[2,B]。

5.4 ACLF患者內鏡下靜脈曲張結紮術（EVL）後潰瘍發生率高於肝硬化患者[1，C]。

5.5 雖不常見，但在小比例的Child A患者中，AVB可導致ACLF。還需要進一步的研究[2，C]。

06肝臟血管疾病（門靜脈血栓[PVT]、布加綜合征[BCS]）（尚無充分證據）

潛在慢性肝病的確定

? 伴/不伴肝硬化的慢性肝臟疾病均屬於慢性肝病（1，A）。

? 常見的潛在慢性肝病包括酒精、B肝、C肝和NAFLD相關性慢性肝病或肝硬化（1，A）。

? 若慢性肝炎和/或顯著肝纖維化不伴肝硬化患者表現為ACLF，應被視為慢性肝病（1，B）。

? NAFLD相關性慢性肝損傷；若伴有明顯的纖維化，NASH應作為ACLF中的慢性肝病（1，B）。

? 既往已有失代償表現（如黃疸、肝性腦病和腹水）的患者應予以排除（1，C）。

? 在確定ACLF的情況下，慢性肝病和肝硬化的診斷要依靠病史、體格檢查、實驗室檢查、內鏡檢查和影像學檢查（1，A）。

? 在不清楚是否存在慢性肝病和/或慢性肝病的病因和/或急性肝損傷時，經頸靜脈肝活檢可能有幫助（1，B）。

併發症與肥胖的影響

? 超重或肥胖、以及血脂異常的存在增加了ACLF患者肝病的嚴重程度（1，B）。

? 超重或肥胖的存在增加了ACLF患者的短期（30天）死亡率（1，B）。

文獻索引：Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver (APASL): an update. Hepatol Int. 2019 Jun 6.