糖尿病患者車禍致多發骨折1例

來源丨醫生匯 作者丨吳銘

【病例介紹】

患者，女性，68歲。患者入院前半天不慎被汽車撞倒，左側肢體著地，即感左腕部、左髖部及腰背部疼痛，活動受限。就診於北京大學人民醫院急診，行X 線檢查提示為「左橈骨遠端骨折、左髖臼骨折、L 2椎體壓縮骨折」，遂入院進一步治療。既往糖尿病病史數年余，口服降糖藥物治療，血糖控制欠佳。查體：左腕部明顯腫脹，壓痛明顯，腕關節活動障礙。感覺、血運正常。輔助檢查：X 線片（急診）：左橈骨遠端骨折（圖3‐0‐13）。

圖3‐0‐13 術前腕關節正側位X 線片

【診斷要點】

患者外傷史明確，結合查體及X 線檢查，考慮左橈骨遠端骨折診斷明確。通過右腕關節正側位X 線片分析考慮為AO 分型的C3 型骨折，即完全關節內骨折，橈骨遠端粉碎性骨折。該患者為老年人，X 線片提示橈骨遠端骨小梁結構變細、減少、間隙增寬，骨皮質變薄，考慮該患者同時合併有骨質疏鬆症。

【治療原則】

患者骨折類型為AO 分型的C3 型骨折，同時患者合併有骨質疏鬆，分析採取的治療方案為切開複位內固定術。

患者入院完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌，遂於入院3天后在臂叢麻醉下行左橈骨遠端骨折切開複位內固定術。

麻醉成功後患者取仰臥位、左上肢外展位，常規用碘酒、酒精消毒，鋪單。打止血帶後在左前臂遠端背橈側行長約6cm縱行切口。保護橈神經淺支，切開伸肌支持帶，將橈側腕長、短伸肌肌腱及拇長伸肌肌腱向尺側牽開。剝離顯露橈骨遠端見骨折為粉碎性，骨折線通過關節面，遠端向背側移位成角。骨膜起子剝離出骨折線近、遠端軟組織，將骨折端對位對線，AO 6 孔斜T 形LCP鋼板塑形後放在橈骨背側，T 形頭向遠端。在骨折線遠端鑽入2枚帶鎖螺釘，近端鑽入3枚普通螺釘，將骨折碎片填入骨折斷端之間的骨質缺損處，另植入人工骨。檢查發現腕關節及骨折斷端穩定性良好。術中拍X 線片見骨折複位固定滿意，螺釘長短合適。沖洗傷口後逐層關閉傷口。留置引流片，酒精消毒，覆蓋無菌敷料，加壓包紮後松止血帶。前臂石膏托固定。術後患者安全返回病房。

術後24小時拔除傷口引流條。術後第1天開始指間關節和掌指關節主動活動，同時配合肢體靜脈泵消腫治療。術後第2天減少傷口敷料，包紮後開始腕關節功能練習，由患者健側手輔助被動活動逐漸過渡到患側腕關節的主動活動。到傷口拆線時患側腕關節應達到正常的活動範圍。術後複查X 線片，見內固定位置良好（圖3‐0‐14）。

圖3‐0‐14 術後腕關節正側位X 線片

【隨訪結果】

患者術後隨訪結果：①腕關節疼痛評價：骨折部位疼痛0分，活動時疼痛3分，腕尺側疼痛4分。對治療滿意度6分（總分為10分，分數越小，表示疼痛越輕；分數越大，表示滿意度越高）。②腕關節功能評價：患側腕關節掌屈16°，背屈60°，橈偏28°，尺偏12°，旋前80°，旋後10°；健側腕關節掌屈23°，背屈55°，橈偏20°，尺偏24°，旋前80°，旋後45°。Gartland和Werley 評分為可。③影像學評價：術後關節炎評價為關節間隙輕度狹窄，關節面不平整度分級為0 級（0～1mm），尺偏角評價為0分（總分30分），掌傾角評價為30分（總分30分），橈骨高度丟失，下尺橈關節正常，影像學評分30分。X 線檢查提示骨折癒合良好。

【經驗教訓】

本例患者為一名車禍導致多發骨折的患者。患者合併椎體壓縮骨折以及髖臼骨折。因限於本書內容，其他部位的骨折處理不做介紹。在本病例中，採用AO 斜T 形 3﹒5mm鎖定接骨板進行固定。手術後患者骨折癒合良好，但橈骨高度恢復不滿意。在早期對於橈骨遠端骨折非手術治療的臨床實踐中，橈骨高度（12mm）的丟失小於2mm，尺偏角（23°）改變小於5°，掌傾角（11°）丟失小於10°，關節面台階或分離小於1～2mm被認為是可以接受的複位。McQueen 等通過隨機對照的前瞻性研究表明：橈骨高度丟失大於2mm會引起腕關節強度的損失和尺骨撞擊的發生。患者治療後遺留腕關節尺側疼痛的發生率較高。Adams等學者的研究認為：限制腕關節功能的最主要的病理情況是橈骨高度的丟失及由此造成的下尺橈關節的紊亂。從該患者手術後正位X 線片上分析，T 形接骨板接近關節面，尺骨莖突明顯高於橈骨關節面，橈骨高度恢復不滿意。雖然手術中採用了人工骨植骨，但並未能使得橈骨高度恢復至理想程度，導致手術後療效不滿意。

【專家點評】

在橈骨遠端的骨質疏鬆性骨折的病例中，由於乾骺端松質骨骨量減少嚴重，故而乾骺端塌陷、骨缺損、橈骨高度的丟失十分常見。目前對於該情況的處理以植骨恢復橈骨高度為主。植骨部位通常在乾骺端皮質破損部位。對於本例冠狀面掌側剪切骨折病例，手術中在牽引複位後對乾骺端進行植骨恢復高度的治療原則並無不妥。但植骨後橈骨高度恢復不滿意。從另一方面來看，掌側關節面骨折塊在複位後遺留的乾骺端缺損似乎沒有直接關節面塌陷壓縮那麼明顯，故植骨量可能偏少。我科在回顧總結該病例時認為，植骨恢復橈骨高度的同時應反覆透視確定橈骨關節面的垂直位置，以便於最終對橈骨高度恢復的確認。對於負重關節面而言如脛骨平台骨折植骨可略微高出關節面1mm，以防止負重後關節面下沉造成小的關節面台階。而上肢的非負重關節面，恢復其平整十分關鍵。在植骨的同時應當適度牽引，確保乾骺端骨折無嵌插導致的短縮，力爭達到滿意的複位。