【專家論壇】2018年高血壓腎病領域進展

本文來源：中華醫學信息導報 2019年第五期

高血壓腎病是一種與慢性高血壓相關的腎臟病，是高血壓的一種靶器官損害，它的危險因素包括22號染色體上的載脂蛋白1（APOL1）基因遺傳變異（黑種人）、血壓控制不佳以及潛在慢性腎臟病（CKD）。高血壓腎病的診治關鍵點主要在於高血壓的診治，而在過去的一年中，學術界對於高血壓及高血壓腎病有了更深入的認識。

高血壓腎病的發病機制

流行病學研究顯示，中國CKD的疾病譜近年發生較大的改變。北京大學第一醫院收集了2010—2015年878家三級醫院6470萬餘例住院患者的資料，發現CKD患者佔4.5%，從2010年的3.7%增加到2015年的4.7%，CKD中高血壓腎病從2010年的11.5%增加到2015年的15.9%，糖尿病腎病從2010年的19.5%增加到2015年的24.3%。該結果表明代謝性疾病在中國CKD中起著關鍵的作用。同樣，來自中國（南京）關於腎活檢證實的腎臟疾病的疾病譜分析顯示高血壓腎病比例逐年增加，從1979—2002年的1.86%增加到2003—2014年的4.99%。

關於高血壓腎病的分子機制，有研究者應用生物信息學分析技術確定高血壓腎病的差別表達基因是DEGs，其中DEGs主要與類固醇激素反應和細胞外基質相關，應用蛋白-蛋白相互作用（PPI）網路分析確定了多個新的樞紐基因，並證實DUSP1、TIMP1、FOS和JUN基因在高血壓腎病發病機制中起重要作用。

治療高血壓時機更嚴格

2017年底至2018年陸續發布的國際高血壓指南，包括美國心臟協會（AHA）與美國心臟病學會（ACC）聯合制定的高血壓指南，以及歐洲高血壓學會（ESH）和歐洲心臟病學會（ESC）共同制定的ESH/ESC 2018高血壓指南。

AHA/ACC 2017美國高血壓指南修改的高血壓診斷標準有非常明顯的下調，即將高血壓診斷標準下調至130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；而ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南中高血壓診斷標準並未改變，沿用2013年ESH指南的標準，即140/90 mmHg作為診斷界值。

關於治療時機，AHA/ACC 2017美國高血壓指南對於已經有心血管疾病或非常高危者（10年心血管風險為10%以上），一經診斷，即血壓≥130/80 mmHg，就應開始進行藥物治療；而對於中低危患者（無心血管疾病或10年心血管風險＜10%），若診斷時血壓＜140/90 mmHg，則無需立即開始藥物治療，主要通過生活方式等非藥物方法進行乾預；若診斷時血壓≥140/90 mmHg，則需要開始藥物治療。ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南對於極高危（合併心腦血管疾病）的正常高值血壓（BP 130~139/85~89 mmHg），考慮開始藥物治療；對於中低危（未合併心腦血管疾病、腎臟病、靶器官損害）的1級高血壓（BP 140~159/90~99 mmHg），考慮先3~6個月非藥物治療，如不達標則開始藥物治療；對於2、3級高血壓無論是否高危均立即啟動藥物治療。

雖然上述兩個指南對於高血壓的診斷標準有所不同，但對於開始藥物治療時機的「新門檻」都較以前更嚴格了。

兩大指南降壓靶目標基本一致

關於降壓治療的靶目標，AHA/ACC 2017美國高血壓指南中指出，對於已確診高血壓（以130/80 mmHg標準診斷）的患者，若有心血管病或10年心血管病危險≥10%，降壓目標是130/80 mmHg；若10年心血管病危險＜10%，將血壓降至130/80 mmHg以下也是合理的。ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南中推薦所有患者的第一個降壓目標均為＜140/90 mmHg，如能耐受降壓治療，建議大部分患者降至130/80 mmHg，甚至更低；所有高血壓患者均可考慮將舒張壓降至＜80 mmHg。可見兩大指南對於降壓治療的靶目標基本一致。

對於老年患者高血壓的降壓目標，兩大指南均有較大變化。AHA/ACC 2017美國高血壓指南建議對於能自由活動的＞65歲老年患者的降壓目標是130 mmHg，但若有多種疾病並存和預期壽命有限的＞65歲老年患者，可根據臨床情況決定降壓治療和目標值，區別於以前老年患者150/90 mmHg的降壓目標。ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南也指出，對於所有患者（包括老年患者），第一個降壓目標為140/90 mmHg，如能耐受，可降低至130/80 mmHg。可見兩個指南對於身體狀況可以耐受的老年患者降壓目標有新的建議，較之前的指南更具個體化。對於老年患者重點考慮的是生物學年齡而非實質年齡，若患者能耐受，則年齡不是強化降壓的限制因素。

兩大指南降壓藥物推薦

AHA/ACC 2017美國高血壓指南明確推薦四大類降壓藥物作為新版指南的一線降壓選擇：血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑。指南指出，β受體阻斷劑通常在特殊情況下使用。ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南則表明，ACEI、ARB、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯葯（CCB）、利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）仍是高血壓治療基本藥物，聯合治療可作為初始治療方式；新指南推薦聯合腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻滯劑+CCB或利尿劑，在特定情況下，可聯合使用β受體阻斷劑，如心絞痛、心梗後、心衰或需要控制心率時。

▲ESC/ESH 2018歐洲高血壓指南

關於起始用藥的數量，AHA/ACC 2017美國高血壓指南表明，許多患者可以從單一藥物開始治療，但是2級高血壓（140~159/90~99 mmHg）考慮推薦起始兩葯聯合降壓方案。ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南指出，對大多數患者而言，聯合治療可作為初始治療方式。雖然兩個指南由於高血壓診斷標準的不同，對於兩葯聯合降壓方案的界值表述有所不同，但兩者對於≥140/90 mmHg的血壓水準均推薦兩葯聯合作為起始治療方案，而ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南更細緻地指出，老年人以及低危的1級高血壓例外。

至於具體的藥物推薦，ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南較細緻，該指南推薦聯合RAAS阻滯劑+CCB或利尿劑，推薦使用單片復方製劑作為初始聯合治療（老年人、低危的1級高血壓例外）（ⅠB）；若雙葯聯合治療未能有效控制血壓，推薦使用RAAS阻滯劑+CCB+利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）三葯聯合治療，且推薦使用單片復方製劑 （ⅠA）；若三葯聯合治療未能有效控制血壓，可加用螺內酯；若螺內酯不耐受，可使用其他利尿劑，如阿米洛利、β受體阻斷劑或α受體阻滯劑（ⅠB）。

個體化管理高血壓合併CKD患者

從以上兩個指南可以看出，ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南相較AHA/ACC 2017美國高血壓指南更沉穩靈活，對於高血壓合併CKD患者的降壓靶目標，若患者能耐受，那麼應降到130/80 mmHg以下；如無法耐受，則收縮壓的目標至少在130~140 mmHg。ESH/ESC 2018歐洲高血壓指南更體現了降壓治療的個體化管理。

2017 ACC/AHA 高血壓指南發表之前，大部分的指南中成人高血壓的血壓靶目標是140/90 mmHg。新的2018 ESC/ESH歐洲高血壓、加拿大、韓國、日本和拉丁美洲高血壓指南對於普通人群的第一靶目標均維持在＜140/90 mmHg，若為高危人群則期望能降至＜130/80 mmHg。這與2018美國糖尿病協會指南意見相一致。但是2017 ACC/AHA指南將高血壓定義為BP≥130/80 mmHg，且不論患者是否存在合併疾病或年齡，普遍推薦高血壓患者的血壓靶目標＜130/80 mmHg。雖然新指南將更多的人（幾乎50%成人）診斷為高血壓，但治療關鍵仍是生活方式的管理，除非血壓不能被控制在這水準以下；因此，更多的人需要降壓藥物治療。

▲ESC/ESH 2018歐洲高血壓指南

目前，關於高血壓的定義和血壓靶目標尚有許多爭議。嚴格的收縮壓控制靶目標增加多種降壓藥物的副作用，以及因過度的降低舒張壓而導致心血管疾病風險增加，尤其是高危患者如糖尿病、慢性腎臟病、心衰和冠心病和老年患者。