心衰患者的營養、肥胖和惡病質：2019 HFSA共識要點總結

心衰患者的飲食指導在傳統意義上側重於限制鈉和液體攝入，但其飲食質量通常較差，這可能增加心衰患者的發病率和死亡率。2019年3月，美國心衰學會(HFSA)發布了心衰患者營養、肥胖和惡病質共識，綜合相關飲食質量、微量元素補充及肥胖與惡病質的現有證據，提供相關了共識建議，現將要點整理如下。

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共識亮點

1. 建議心衰患者至少接受一次註冊營養師（RDN）或其他健康專家的營養評估和專業營養知識培訓。

2. 建議心衰及其高危患者進行得舒飲食(DASH)或地中海飲食是合理的。

3. 建議心衰患者及體質指數（BMI）≥35kg/m2者至少減重5%-10%。

4. 對於營養不良或惡病質的患者，蛋白質的目標攝入量應≥1.1 g/kg/d。

飲食成分和諮詢建議

1. 門診或住院的心衰患者需至少接受一次有專業營養知識的註冊營養師（RDN）或其他健康專家的評估和諮詢。

2. 臨床小組需對心衰患者應用統一的營養不良篩查工具或組合工具，如簡單、適用性較好的SNAQ評分，但無證據表明其在心衰患者中具有優越性。

3. 營養不良及其高危人群、惡病質或肥胖者應向RDN諮詢。

4. 儘管尚缺乏最佳飲食組成的證據，但在心衰及其高危患者中推薦Dash飲食或地中海飲食是合理的。

5. 蛋白質攝入量應因人而異。為預防惡病質，心衰患者的蛋白質攝入量應至少為0.8 g/kg/d。推薦伴有惡病質和營養不良的患者，至少攝入1.1 g/kg/d蛋白質是合理的。

6. 除外缺鐵或其他特定微量元素缺乏者，日常補充微量元素在心衰患者中的作用尚不明確。

7. 未來，心衰患者營養策略相關的試驗應為：隨機、強效、區分射血分數保留的心衰(HFpEF)和射血分數下降的心衰(HFrEF)患者、持續時間長，且有臨床相關心衰終點的試驗。

預防心衰時肥胖的相關建議

1. 在人的一生中，通過飲食和體育活動相結合的方法維持正常體重與減少心衰相關，且應終身堅持。

2. 對於BMI≥25 kg/m2的患者，減重目標應至少為5%-10%。

3. 減肥食譜：無特定飲食推薦，但建議諮詢RDN。通常女性的能量負平衡為500-750 kcal/d或飲食絕對攝入量為1200-1500 kcal/d；男性為1500-1800 kcal/d，減重目標為1-2磅/周。

4. 藥物減肥治療：目前尚無數據顯示BMI≥30 kg/m2或≥27 kg/m2合併1種以上肥胖相關併發症的患者可運用減肥藥物預防心衰。利拉魯肽3mg/d的減重及預防其他心血管事件的療效較好。

5. 減重手術：對於BMI≥40 kg/m2，或BMI≥35 kg/m2合併1種以上肥胖相關併發症的患者，或BMI≥30 kg/m2且伴有2型糖尿病的患者（患者雖採用最佳藥物治療方案，但血糖仍控制不佳），通過減重手術來預防心衰和心血管死亡是合理的。

治療心衰時肥胖的相關建議

1. 在心衰癥狀允許的情況下，建議BMI≥35 kg/m2的患者採用包括體育運動在內的多種方法，降低目標體重至少5%-10%。

2. 減肥食譜：無特定飲食推薦，但建議諮詢RDN。通常建議女性的能量負平衡為500-750 kcal/d或飲食絕對攝入量為1200-1500 kcal/d；男性為1500-1800 kcal/d，減重目標為1-2磅/周。

3. 藥物減肥治療：對於符合適應證的心衰和肥胖患者，尤其是HFpEF患者，減肥藥物治療可在理論上獲益，但在心衰患者中尚缺乏相關藥物的療效和安全性數據，使用時應尤為謹慎，且需密切隨訪。

4.減重手術：對於選定的BMI≥35 kg/m2、NYHA II-III級的心衰患者，無論是否置入左心輔助裝置（LVAD），患者心臟移植的資格均取決於體重減輕，在經驗豐富的多學科團隊中會考慮減重手術。聲明中支持腹腔鏡胃袖套狀切除術，以避免Roux-en-Y胃旁路手術的多次吻合。

5.通過強化生活方式乾預、藥物療法和減重手術進行減重的療效和安全性試驗亟需在HFrEF和HFpEF患者中進行，以確定最佳治療方案。

心源性惡病質和肌肉減少症處理的相關建議

1. 由於惡病質和不良臨床結果的密切關係，心衰患者至少每年進行一次意外體重降低篩查是合理的。

2. 在心衰標準制定前，用前6-12個月內漸進性消瘦＞7.5%，或將有肌肉減少症、消瘦或生化異常證據BMI＜20 kg/m2來定義惡病質。

3. 在心衰特定治療標準制定前，對於有肌肉減少症、消瘦或生化異常證據的患者，用前6-12個月內漸進性消瘦＞7.5%或BMI＜20 kg/m2來定義惡病質是合理的。

4. 符合惡病質標準者，及篩查工具顯示的營養不良風險升高者，應進行RDN諮詢。

5. 可通過5項SARC-F調查問卷篩查肌肉減少症（≥4分）。步速（≤0.8 m/s）、握力測試（男性<27 kg，女性<16 kg）可用於住院或門診心衰的檢查。

6. 在心衰患者中需進一步進行人體成分測量技術。

7. 營養不良者或惡病質及其高危患者，蛋白質的目標攝入量≥1.1 g/kg/d是合理的。

8. 在有危重疾病或預期心臟手術的惡病質或營養不良患者中，應對腸內或腸外營養支持進行專門評估。因缺乏前瞻性數據，術前的應用目標共識或包括白蛋白≥3.0 g/dL、前白蛋白≥16 g/dL、BMI≥18.5-20 kg/m2、鐵元素飽和（鐵飽和度≥20%，鐵蛋白≥300 ng/m）

9. 在不良反應範圍內，厭食症患者可考慮使用米氮平、醋酸甲酯、屈大麻酚和n-3多不飽和脂肪酸。

10. 在HFrEF和HFpEF患者中，需進行臨床試驗來評估可逆轉惡病質和肌肉減少症的營養和藥物乾預措施。除肌肉增加外，研究終點應該包括身體機能和生活質量。

文獻索引：Amanda R. Vest, Michael Chan, Anita Deswal, et al.Nutrition, Obesity and Cachexia in Patients with Heart Failure: A Consensus Statement from the HFSA Scientific Statements Committee.Journal of Cardiac Failure (2019),

doi: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2019.03.007.