SCC2019丨王江：血管活性藥物在急性心衰中的合理應用

4月12日下午，在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC2019）上，陸軍軍醫大學新橋醫院王江教授系統講解了血管活性藥物在急性心衰中的合理應用這一話題。

王江教授在大會作報告

血管活性藥物包括硝酸酯類、硝普鈉、萘西立肽等血管擴張藥物及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等血管收縮藥物。

一、血管擴張藥物

1. 應用原則

對於收縮壓>90 mmHg的急性心衰患者，為緩解癥狀，應考慮靜脈應用血管擴張劑，並密切監測癥狀和血壓。對於高血壓性急性心衰患者，應考慮靜脈用血管擴張劑作為初始治療，以改善癥狀和減輕充血。

2. 注意事項

此類葯可應用於急性心衰早期階段，收縮壓水準是評估此類藥物是否適宜的重要指標。

◆收縮壓>110 mmHg時通常可以安全使用；收縮壓在90~110 mmHg之間的患者應謹慎使用；收縮壓<90 mmHg的患者、伴有阻塞性心臟瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病患者禁用。

◆HFpEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心。

3. 具體藥物

血管擴張劑主要有硝酸酯類、萘西立肽等，不推薦應用鈣通道阻滯劑。使用過程中要密切監測血壓，根據血壓調整合適的維持劑量。

硝酸酯類

常用藥物有硝酸甘油和硝酸異山梨酯。此類藥物適用於肺毛細血管楔壓（PCWP）升高的肺充血患者，急性心肌梗死伴肺水腫患者首選靜脈用硝酸酯類。

靜脈應用硝酸甘油以5~10 μg/min開始，可增加到200 μg/min；硝酸異山梨酯以1 mg/h開始靜滴，可增加到10 mg/h。其不良反應包括噁心、頭痛、耐葯、低血壓、心率加快等。

硝普鈉

◆適用於嚴重心衰、原有後負荷增加患者。

◆臨時應用宜從小劑量10 μg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50~250 μg/min，靜脈滴注，療程不超過72小時。由於其強效降壓作用，應用過程中要密切監測血壓，根據血壓調整合適的維持劑置。

◆停葯時應逐漸減量，並加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。

酚妥拉明

◆α腎上腺素受體阻滯劑可拮抗血液循環中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴張而降低周圍血管阻力。

◆能降低外周血管阻力，使心臟後負荷降低，左室舒張末期壓與肺動脈壓下降，心搏出量増加。

◆較常見的不良反應包括直立性低血壓、心動過速或心律失常、鼻塞、噁心、嘔吐等。

萘西立肽

先給予負荷劑量1.5 μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01 μg/kg靜脈滴注，也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。萘西立肽為外源性補充BNP，安全性高，主要不良反應為低血壓。

二、血管收縮藥物

去甲腎上腺素、腎上腺素等血管收縮藥物多用於儘管使用了正性肌力藥物，但仍出現心源性休克或合併顯著低血壓狀態時。這類藥物具有正性肌力活性，也存在類似正性肌力藥物的不良反應。

這類藥物可使血液重新分配到重要器官，收縮外周血管而提高血壓，但以增加左室負荷為代價。血管收縮藥物僅作應急使用，盡量低濃度、小劑量、短時間使用，以維持收縮壓90 mmHg即可。停葯時，要逐漸減量，不宜驟停。

多巴胺

多巴胺是內源性的兒茶酚胺，藥理作用呈劑量依賴性，作用於三種受體。

◆小劑量（0.5~3 μg/kg/min）：作用於多巴胺能受體，降低外周血管阻力，擴張血管，特別適用於腎臟低灌注或腎功能不全的急性心衰患者，可改善腎血流，增加腎小球濾過率，利尿利鈉，增加對利尿劑的敏感性。

◆中等劑置（3~5 μg/kg/min）：剌激β受體，引起心肌收縮力增強，心率增快，有正性肌力作用，但其作用較弱，較少作為正性肌力葯使用。

◆大劑量（5~20 μg/kg/ min）：作用於α1受體，具有收縮血管的作用，適用於急性心衰伴有低血壓者。

去甲腎上腺素

去甲腎上腺素具有強烈的α受體興奮作用，除冠狀動脈外，幾乎所有的小動脈和小靜脈都表現出強烈的收縮作用。同時，去甲腎上腺素可興奮β1受體，加快心率，加強心肌收縮力，增加心輸出量。

腎上腺素

◆興奮β2受體：可鬆弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，解除支氣管痙攣。

◆興奮α受體：可使皮膚、粘膜血管及內臟小血管收縮，腎臟血流減少。