醫生告訴你：血壓下不來，該如何聯用多種降壓藥

目前，臨床上常用的抗高血壓藥物有利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體拮抗劑5大類。在一種降壓藥物達到足量而血壓控制仍不理想時，常採用高血壓藥物聯合使用方案。規範合理的聯合用藥能有效降低血壓、減少不良反應及延緩器官損害、減少心腦血管事件的發生。

為什麼要採用聯合用藥方案

五大類藥物單葯降壓療效相似

一項納入354個隨機雙盲、安慰劑對照研究^[1]，共計56000名高血壓患者的薈萃分析提示：ARB，ACEI，CCB，β受體拮抗劑，噻嗪類利尿劑五類降壓藥物，無論應用標準劑量，或半量標準劑量及雙倍標準劑量，降壓幅度均相當。因此，單一藥物的降壓效果非常有限，單一藥物足量使用而未能達到目的時，推薦兩種或三種藥物聯合使用。藥物聯用的「5原則」^[2]

台灣學者研究表明，基線舒張壓為97mmHg時，比較5類降壓藥物增加劑量的降壓效果，通常標準劑量降低舒張壓5mmHg（「5原則」），加倍劑量舒張壓僅再降低1mmHg；不同種類降壓藥物聯合應用降低舒張壓較單葯加倍劑量更有效，標準劑量2種藥物聯合降低舒張壓10mmHg，如要舒張壓降低15mmHg，則需要聯合3種不同機制的降壓藥物。

藥物聯用的「10原則」^[2]

當基線收縮壓為154mmHg時，比較5類降壓藥物增加劑量的降壓效果，通常標準劑量降低收縮壓10mmHg（「10原則」），加倍劑量收縮壓僅再降低2mmHg；不同種類降壓藥物聯合應用降低收縮壓較單葯加倍劑量更有效，2種藥物聯合降低收縮壓20mmHg，如要收縮壓降低30mmHg，則需要聯合3種不同機制的降壓藥物。

「10原則」、「5原則」很好詮釋了「為什麼2級以上的高血壓患者起始可採用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯合」。

聯合用藥基本原則

臨床常用抗高血壓葯可分為兩類

一類是以容量依賴性為主，通過利尿和擴張血管達到降壓的目的，如利尿劑、鈣離子拮抗劑；

另一類是腎素－血管緊張素系統（RAS）和交感抑製為主的藥物，如ACEI和ARB。機制不同的藥物相互聯用是抗高血壓藥物聯用的主流，其既有協同降壓的特點，也可減少單一用藥所引起的不良反應。

聯合用藥的基本原則是

①選擇葯代動力學和藥效學上可以互補的藥物；

②避免聯合應用降壓原理相近的藥物；

③聯合治療應較單葯治療提高療效，加強靶器官保護；

④減少或抵消不良反應；

⑤優先選擇長效類降壓藥物；

⑥簡化治療方法，儘可能降低費用。

合理的聯用方案

1.二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（D-CCB）聯用β受體拮抗劑（C+B）

CCB舒張外周血管，可逆轉β受體拮抗劑的外周縮血管作用，降壓作用確切，β受體拮抗劑減慢心率，降低心肌耗氧量，並能消除前者反射性交感神經興奮。研究顯示，D-CCB聯用β受體拮抗劑不僅降壓效果顯著，還減少了相應的不良反應，尤其在減少新發糖尿病及周圍血管病方面明顯優於β受體拮抗劑聯用利尿劑，是高血壓伴冠心病患者的最佳聯用方案。

2.D-CCB聯用ACEI或ARB(C+A)

這是目前臨床最廣泛的聯用方案。D-CCB通過擴張血管達到降壓目的，ACEI或ARB為腎素血管緊張素系統抑製藥，通過抑製血管收縮、醛固酮釋放等發揮降壓作用。

3.D-CCB聯用噻嗪類利尿劑(C+D)

兩葯均為臨床常用的抗高血壓藥物，CCB具有顯著有擴張血管的作用，噻嗪類利尿葯具有排鈉利尿作用，這兩種葯聯用方案有利於心血管的保護。

4.ACEI或ARB聯用噻嗪類利尿劑(A+D):

長期大量服用利尿劑能使腎素活性增高，繼而使AngⅡ及醛固酮濃度升高，不利於降壓。ACEI、ARB可以部分拮抗由利尿劑導致的血容量下降、小血管收縮和醛固酮分泌增加及其引起的低血鉀，因此二者聯用可以使降壓效果增強。

5.三葯聯合的方案：

在上述各種兩葯聯合方式中加上另一種降壓藥物便構成三葯聯合方案，其中二氫吡啶類鈣拮抗劑＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最常用

不合理的聯用方案

1.β受體拮抗劑聯用利尿劑（心力衰竭除外）

由於利尿劑和β受體拮抗劑均能增加糖代謝、脂代謝的異常從而增加心腦血管發生卒中的風險，因此，通常情況下不推薦β受體拮抗劑聯用利尿劑治療高血壓，特別是對於有代謝綜合症的患者。

2.ACEI＋ARB

兩者均可抑製腎素和血管緊張素Ⅱ，更適合於高腎素性及高交感活性的患者，但在一般高血壓人群中多數屬於低腎素性高血壓，因此不適合兩者聯用。

3.ACEI或ARB＋直接腎素抑製劑

兩者同時使用會極強的抑製腎素活性及交感活性，不適和一般的高血壓人群，不主張兩者聯用。

參考文獻

1.M R Law,N J Wald,J K Morris.Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials.BMJ.2003;326(7404):1427.

2.王鴻懿摘譯,孫寧玲點評.2015中國台灣地區高血壓管理指南介紹.中國醫學前沿雜誌（電子版.2015;7(1):26-39.

3.吳江.抗高血壓藥物聯合用藥研究進展.中國葯事.2012;26(1):80-84.

4.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華高血壓雜誌.2011;19(8):701-743

5.吳江,脫鳴富1,雒曉科.抗高血壓葯聯合用藥分析.中國新葯雜誌.2012；21（1）：96-99.

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