關節鏡治療膝關節疼痛+膝關節骨性關節炎

主治醫師：陳堅

北京人民大學醫院

患者

女 60

主因

（1）左膝關節術後疼痛伴活動受限1年而入院

（2）原發病是膝關節骨性關節炎伴內翻畸形

（3）在當地醫院行左膝人工全膝關節置換術，手術過程順利

（4）術後經過「全面而艱苦」的康復過程

（5）目前疼痛伴功能受限，嚴重影響功能

體格檢查

（1）跛行步入病房。

（2）左下肢對線可，左膝關節輕度腫脹，皮溫輕度升高，前方縱行手術切口癒合好。浮髕試驗（-），髕骨固定，髕骨研磨試驗陽性，廣泛壓痛，關節活動度：0°-15°-30°。

（3）右下肢對線及右膝關節功能正常。

病史特點

（1）患者中老年女性，60歲。1年前因左膝關節骨性關節炎行人工全膝關節置換術，手術過程順利。康復鍛煉效果不佳，目前關節活動度嚴重受限（0°-15°-30°），嚴重影響功能，體檢髕骨固定，關節無紅腫。

（2）門診檢查除外關節感染，常規X線無異常。

關節活動度

0°-15°-30°?

最大伸直角度

最大屈伸角度

放射學檢查

常規X線片假體位置正常，髕骨未置換，定位髕骨。

X線片

輔助檢查

術前常規檢查正常
門診已化驗
血沉（ESR）
C-反應蛋白（CRP）
降鈣素原（PCT）
血清澱粉樣蛋白A（SAA）
（感染三劍客），基本排除假體感染

臨床診斷

左膝人工全膝關節置換術後關節粘連

治療方案

關節鏡下松解清理術

手術步驟

①腰麻；

②平臥位；

③上止血帶；

④先用關節鏡鞘+鈍芯，或者直血管鉗行鈍性分離；

⑤關節鏡手術。

手術細節

首先發現大量白色瘢痕組織，用刨刀刨削清理，顯露視野。

手術圖片

然後進入關節腔，繼續用刨刀清理瘢痕組織，部分堅韌組織可用籃鉗和半月板剪銳性切斷，也可使用射頻。

手術圖片

建立外上和內上入路，繼續用刨刀清理瘢痕組織，清理重點是髕上囊，髕股關節，髁間窩，內外側間溝和假體周圍。

手術圖片

手術技術

1、初步松解後，伸屈膝關節，發現有殘留粘連之處，繼續上述松解操作

2、松解完畢後，可輕柔地手法推拿，以達到最大活動範圍

3、最後，放置引流管

術後結果

術後圖片

術後結果

（1）冰敷，止痛藥物

（2）即刻開始股四頭肌鍛煉

（3）術後48小時拔除引流管

（4）立即開始伸屈關節鍛煉，要求從最大能夠耐受的活動範圍開始

（5）術後1周出院，膝關節活動度範圍：0°-5°-90°

手術討論

（1）膝關節在下肢功能中擔負重要的功能，關節粘連會造成關節活動度顯著下降，可引起嚴重的功能障礙，給患者生活帶來極大不便。

（2）膝關節粘連又稱為膝關節僵硬、關節纖維化，是膝關節周圍創傷、手術、感染或長期固定等疾患的常見後遺症。

（3）膝關節粘連是非常棘手的臨床問題，以往治療多採用康復鍛煉，麻醉下手法松解，關節切開松解或股四頭肌成形術等，療效尚待改進。

（4）隨著關節鏡技術出現和普及，問題出現了轉機，

嘗試採用關節鏡松解關節內粘連，並取得較好的療效

分型

（1）按照發病原因分類：手術，非手術，骨折。

（2）按照粘連的原因：股四頭肌（伸膝裝置）粘連，關節內粘連，關節囊攣縮，缺乏康復訓練等。

（3）按照活動範圍：伸直受限，屈膝受限，伸直屈膝均受限。

（4）按照粘連性質：骨性融合，纖維粘連。

（5）依據粘連的部位：關節外、關節內和混合性三大類。

治療方法

（1）以往治療膝關節粘連和強直的方法有功能鍛煉，按摩，麻醉下手法推拿，關節腔切開松解術以及股四頭肌成形術等，其中有些方法療效欠佳，另一些方法併發症較多，術後甚至會加重，因此尚缺乏有效的方法

（2）國內外已有多組關於關節鏡下松解膝關節內粘連的報告，普遍認為關節鏡下松解術是一種安全有效的微創手術方法

（3）根據國外資料和我們的經驗，關節鏡下松解膝關節內粘連與以往的各種治療方法比較，具有多種優點。

關節鏡下松解術的優點

（1）微創，患者和術者均容易接受。

（2）進一步明確診斷，排除感染等關節內異常情況。

（3）微創手術，創傷小，術後疼痛程度輕，有利於術後早期進行康復訓練，迅速恢復活動度。

（4）關節鏡手術較切開手術的切口瘢痕顯著減少，降低了再次粘連的機會。

（5）在施行關節鏡下松解術的同時，還可同時發現和修整關節記憶體在的骨折錯位、骨痂增生或半月板損傷等合併情況，完全消除機械性阻擋因素，較單純按摩和手法松解的針對性強。

（6）關節鏡下松解術後的康復治療過程較切開手術相對簡單，可早期進行，利於恢復，並可降低費用和縮短住院時間。

（7）關節鏡術中需要使用大量生理鹽水充盈擴張關節囊，可能對解除關節內粘連也有所幫助。

術後康復

（1）康復訓練是本手術必不可少的重要步驟，直接決定術後的最終療效

（2）術前要告知患者術後康復計劃的基本內容，強調訓練的艱苦性和長期性，提前作好思想準備

（3）關鍵是術後應儘早開始康復訓練，我們幾乎從術日即開始，雖然關節鏡手術的康復訓練較切開手術簡單，但是仍需要製訂鍛煉計劃，每日指導患者積極鍛煉

在術後康復訓練中有三個重點

（1）第一個重點是減少術後早期關節內積血和水腫，主要措施是充分引流和冷敷

（2）第二個重點是關節活動度訓練，應該儘早開始，而且開始時範圍越大越好，同時注重伸直訓練，同時加服鎮痛藥物，充分止疼

（3）第三點是肌力鍛煉，貫穿於始終，尤其要重視股四頭肌和膕繩肌的肌力鍛煉