辨證論治的精髓，就這7點

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小編導讀

中醫講求辨證論治，其方法和效果與醫者立足於不同認知視角或思維方式有密切關係。由此，古今名醫形成了各自不同的辨證切入點，如八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等，不同的辨證方法具有各自的適用範圍和特點，並相互補充。這些辨證方法怎麼理解？有哪些特色和優勢？本文帶你一探究竟。

1.八綱辨證

八綱辨證是指對陰陽、表裡、寒熱、虛實四對綱領性的證候性質進行辨別的一種辨證方法，是各種辨證方法的總綱和基礎，其他辨證方法都或顯或隱地包含了八綱辨證內容，是對疾病病性、病位從宏觀視角層次上的整體把握。

八綱辨證之意最早隱含於仲景以降的古代許多名醫著作之中，其說則由張景嶽、程鍾齡等人明示，其中張景嶽認為八綱之中的陰陽為綱中之綱，更多的名醫尤以重視對虛、實、寒、熱四綱之辨。

八綱辨證的視角是從整體上把握病證的基本屬性，因而具有普適性——其他辨證方法皆含有此意。但對於八綱辨證的切入點，見仁見智，如有人喜歡首先把握陰陽，有人喜歡首先把握虛實，也有人喜歡首先把握寒熱或表裡，其實都不矛盾，難點在於從某個切入點入手之後能否進一步從不同層次全面而系統地把握病性。

2.六經辨證

六經辨證是以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰作為辨證綱領，多用於外感傷寒的辨治過程中，也可用於內傷雜病的辨證。

六經的概念源於《黃帝內經》，但「六經辨證」則由張仲景所創，是歷來中醫學諸多辨證方法中最具爭議的一種，尤其對六經辨證的六經所指為何分歧多多，如有人認為六經為《黃帝內經》中的經絡之經，也有人認為六經系指病類或系指病證之分野及部位或系指六經氣化等。且不談古代百餘名醫家對六經內涵之爭，現代傷寒名醫諸如劉渡舟、陳亦人、裘沛然、姚荷生、萬友生、熊曼琪、李培生、胡希恕、李克紹、郝萬山等之間的觀點也各不相同，但這些爭議，並未影響其臨床療效，可見不同辨證方法不過是辨證過程中切入點的視角不同而已，所謂「醫者意也」，無需對其過分強調統一，也永遠無法統一。

無疑，以六經為切入點把握病證是醫聖張仲景給於後人一種嶄新而完整的「治病求本」視角及其運用方法的示範。無論外感內傷，在把握六經不僅不能離開經絡學說，還必須認識到六經作為一個整體，不能將六經中的任何一經割裂開來單獨對待抑或陷入六經之中而不能自拔，同時還必須著眼於陰、陽、虛、實、寒、熱、表、裡之八綱，還必須兼顧於臟腑甚至衛氣營血或三焦，多層次進行辨析病機之演變，才能提高臨床療效。

3.臟腑辨證

臟腑辨證是以臟腑的生理、病理為基礎，辨別證候所在的臟腑部位及其病變性質，理論基礎是藏象學說，屬病位辨證，尤其適用於內傷雜病的辨證。

《黃帝內經》《金匱要略》都已有臟腑辨證之意，華佗《中藏經》首次從臟腑虛實寒熱進行辨證，孫思邈《備急千金要方》也按五臟六腑虛實寒熱分列方葯，張元素《醫學啟源》《臟腑標本寒熱用藥式》以及錢乙《小兒葯證直訣》則對臟腑辨證的理法方葯進行了細緻的論述。這一辨證方法之所以仍為目前《中醫內科學》所沿用，在於《黃帝內經》中的四時五臟陰陽作為理論核心，以五臟統領辨證思路有其理論基礎。

近幾十年來，一方面，中醫內科領域對於臟腑病證的分類方法見仁見智，最代表的當屬腦主神明還是心主神明，至於諸如痹證、汗證、痰飲、癌病等難以歸屬於某一臟腑範圍，其不足似也顯而易見。另一方面，對於五臟是否各有氣血陰陽也是學術爭議的重點之一。對此，在筆者看來，如能回到氣為一元，五臟是由人體一氣所分，而有五臟之氣這一基本原理，那麼，每一臟氣必各有其特點，是否一定將每一臟氣都分為氣血陰陽，則沒有再強調統一認識的必要了。

無疑，臟腑辨證的前提是立足於藏象學說，而後者是基於解剖臟器概念基礎上的人體整體功能分類。一方面，五臟是一個有機聯繫的整體，《黃帝內經》還另將人體分為十二臟腑，所謂「凡此十二官者，不得相失也」，所以以五臟為切入點旁及六腑、肢體經絡、五官七竅的辨證視角，必須進而深入到臟腑的陰陽氣血津液及其虛實，才能從整體上把握病證的真正本質。另一方面，儘管有先天之本為腎、後天之本為脾胃、君主之官為心、疏泄之官為肝、華蓋之官為肺之別，但五臟之間相生相剋的關係實際上是相互的而不是孤立的，如以某一臟腑作為切入點的一種視角，仍然需要在此基礎上旁及他臟，否則背離了五臟一體藏象學說的基本原理。如不少學者倡導「從某臟論治某病」的思路無疑容易陷入孤立地看待一臟一腑與某病的線性思維。

4.病因辨證

「求病因」自然是治病求本一種必要的視角。

病因辨證是以中醫學病因理論為依據，辨別導致當前證候的原因，主要分為外感六淫（疫毒）、內傷七情和飲食勞逸及外傷四個方面，屬病因與病機相結合的辨證方法。嚴格地講，病因辨證並沒有獨立成為辨證論治體系之一，而是融匯到其他辨證方法之中。這是因為治病求本除了要求特別關注病因外，更多的還關注人體自身正氣的強弱及其對病因的各種反應，尤其是虛實雙方不斷變化的過程中所呈現出來虛實主次及其演變過程中的種種狀態，對於這種狀態變化的把握稱為「審證求機」，此即《黃帝內經》所謂「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也」。

在臨床上，儘管有時把握疾病的初始病因非常重要，但很多情況下辨證論治的關鍵在於針對過程病機尤其是當前病機，周仲瑛教授早年稱之為「第二病因」。不少研究者將中醫的病因與病機兩個概念混稱，或把中醫所說的病因與西醫所言病因概念混稱，其實二者既有同又有異，因此要求在臨床應用時需要靈活對待。

5.氣血津液辨證

人體由氣血津液組成，探求病證過程中氣血津液的變化是一種不可忽略的視角。氣血津液辨證是運用氣血津液理論辨識疾病證候的方法，涉及氣、鬱、痰、瘀等病理因素，氣虛、血虛等病性，也有氣分、血分等病位內涵。其中的痰飲水和瘀血既是病理產物，又可作為病因作用於人體產生病理變化，屬病理因素即病機範疇，與病因辨證有相通之處。

氣血津液辨證通常隱含在其他辨證方法之中，最早以朱丹溪治療雜症最為善用，丹溪將內傷雜病統一到六鬱之中，氣血津液的鬱滯為核心，又有痰濕食鬱結或兼寒或兼熱或寒熱錯雜之別，今人秦伯未、顏德馨、章真如等老中醫也曾倡導之。

6.衛氣營血辨證

與六經辨證相類似，另一種可用來判斷病證深淺、病機演變的視角是衛氣營血辨證。

衛氣營血辨證是葉天士創立的一種論治外感溫熱病的辨證方法，溫熱之邪侵襲人體，由表入裡，由淺入深，分衛、氣、營、血四個病理階段，多用於外感溫病的辨治過程。《外感溫熱篇》雲：「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，肺主氣屬衛，心主血屬營。」「大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。」有部分傷寒家認為這種辨證方法屬於無稽之談，應該屬於六經辨證的部分內容，也即認為仲景之傷寒包括了溫病範圍，溫病學派只是傷寒之一節，其本質上並非矛盾。

近六十年來的部分名老中醫發現諸如乙腦等多種外感熱病並非按衛氣營血規律傳變，有徑直表現為衛氣同病者，有始終都無營血病變者，進而否定葉天士所創這一辨證方法。其實，張仲景也好，葉天士也好，其所處時代尚沒有現代疾病診斷的客觀條件，六經辨證、衛氣營血辨證更多的是在中醫視角下對多種疾病演變過程中的共性特徵的提煉與總結，沒有必要對衛氣營血辨證與六經辨證方法孰優孰劣進行無休止的爭論，不能用今天的疾病診斷對號入座而「厚今薄古」。

7.三焦辨證

如果說衛氣營血辨證是由表及裡判斷病證深淺的方法，那麼從上而下來判斷病證深淺則是另外一種視角。三焦辨證是吳鞠通將外感溫熱病的證候歸納為上、中、下三焦病證，用以闡明三焦所屬臟腑在溫熱病過程中的病理變化、證候表現及其傳變規律的一種辨證方法。《溫病條辨·中焦篇》雲：「肺病逆傳則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。」其源流散見於金元醫家和明清數家文獻之中，葉天士、吳鞠通等將之獨立出來，由於其間的邏輯關係尚顯不足，所以多被後世醫家詬病。在筆者看來，關於「三焦」之是否有形無形並不重要，重要的是通過「三焦」這一特色概念，能夠更好地把握五臟六腑一體和氣血津液一體的整體觀。以上臟腑、六經、衛氣營血、三焦辨證的內涵實際上均主要涉及病位概念，是以病位角度為切入點。當然這個病位並非西醫解剖學意義上的病位，而是屬於「取象比類」中「類」的範圍，是有形與無形統一於一體的病位概念。無論採用何種辨證方法，都應進一步深入從病性邪正及氣血津液等不同層面把握，方能實現「治病求本」之目的。

辨證論治掌握好，臨床療效有保障。

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