值班必備：警惕這4大心電圖危急值，生死一線！

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文 | 人間世

來源 | 醫學界心血管頻道

準確解讀心電圖是每一位醫生的基本技能，但是心電圖內容錯綜複雜、博大精深，想深入掌握是一項漫長而又艱巨的工程。因此，對於年輕的一線醫生而言，了解能夠危及生命的心電圖表現就顯得尤為重要。今天就跟大家分享一下心電圖常見危急值的識別和處理原則。

可疑急性心梗

急性心梗的特徵性心電圖表現包括病理性Q波、損傷性ST段改變和缺血性T波改變。另外，容易被大家忽略的就是Wellens綜合征、de Winter綜合征和新發的左束支阻滯改變。

圖1：急性前壁心梗

圖2：Wellens綜合征

圖3：De Winter綜合征

急性心梗的治療包括再灌注治療和藥物治療兩方面。再灌注治療可分為急診冠脈搭橋、介入治療和溶栓治療；藥物治療主要包括抗血小板、抗凝、調脂、抗心肌缺血和改善心肌重構等。

圖:4：急性ST段抬高型心梗再灌注治療流程圖

嚴重窄QRS心動過速

■ 陣發性室上性心動過速

經典的陣發性室上速包括房室結折返性心動過速（AVRNT）、房室折返性心動過速（AVNT）等，其共同的心電圖改變為節律規則的窄QRS波心動過速，當其心室率≥200 次/分時需警惕血流動力學不穩定的可能。其與其他窄QRS心動過速鑒別診斷流程可見表。

圖5：房室結折返性心動過速

圖6：房室折返性心動過速

圖7：窄QRS波心動過速的鑒別流程

陣發性室上速的處理原則是：

1）血流動力學不穩定，可直接電復律；

2）血流動力學穩定，可選擇迷走神經刺激、腺苷、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、食道調搏等，可見圖8。

圖8：血流動力學穩定的陣發性室上速處理流程

■ 快速性心房顫動

房顫典型心電圖改變：P波消失，可見不規則低振幅的顫動波，心室率絕對不規則。房顫並不少見，但是當心室率≥200 次/分需要格外小心。

圖9：房顫

快速性房顫的處理原則是：

1）血流動力學不穩定，可直接電復律；

2）血流動力學穩定，需考慮抗凝、節律控制或心室率控制，見圖10。

圖10：快速性房顫的急診處理流程

嚴重寬QRS波心動過速

■ 心房顫動伴預激綜合征

房顫伴預激的心電圖改變：

QRS波群節律明顯不等，出現正常QRS波群與不同程度預激的寬大畸形QRS並存或交替。

圖11：房顫伴預激

房顫伴預激的處理原則：

其血流動力學常不穩定，應首選同步電復律，復律後建議行導管消融術，同時禁用洋地黃類、β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑。

■ 室性心動過速

室速的心電圖改變：

QRS波寬大畸形，時限≥0.12s，ST段和T波常融為一體不易分辨，T波多與QRS波群主波相反。QRS波群可分為單一形態（單形性室速）和多種形態（多形性室速）。

圖12：單形性室速

圖13：尖端扭轉性室速

單形性室速的處理原則：

1）血流動力學不穩定，可直接同步電復律；

2）血流動力學穩定，可首先選擇抗心律失常藥物，如胺碘酮、利多卡因，同時積極糾正可逆因素，如心肌缺血、心力衰竭或電解質紊亂等，擇期可行導管消融術，必要時植入ICD，見圖14。

圖14：單形性室速的處理流程

多形性室速根據QT間期是否延長可分為普通的多形性室速和尖端扭轉性室速，其中普通的多形性室速處理原則處理流程可見圖15。

而尖端扭轉性室速的處理方法有其特殊之處：

停用一切引起QT間期延長的藥物，靜滴硫酸鎂、快速臨時起搏等，擇期評估ICD適應證。

圖15：多形性室速的處理流程

■ 心室撲動、心室顫動

室撲的心電圖改變：

P波、QRS波、ST段和T波無法分辨，僅見相對規則、振幅相等的正弦樣波，多於數秒內蛻變成室顫。

QRS-T波群完全消失，出現形態、振幅和間隔絕對不規則的震顫波。

圖16：室撲

圖17：室顫

室撲、室顫的處理原則：

多為血流動力學不穩定，積極心肺復甦、儘早電除顫，並糾正可逆因素，擇期評估ICD指征。

嚴重緩慢性心律失常

嚴重緩慢性心律失常：

1）嚴重心動過緩、高度及三度房室傳導阻滯，心室率≤35次/分；

2）長RR間期伴癥狀≥3.0s，無癥狀≥5.0s。

圖18：快速房顫終止後竇性停搏

圖19：三度房室傳導阻滯

嚴重緩慢性心律失常處理原則：

1）積極查找並糾正可逆性誘因：肺栓塞、急性心梗、心肌炎、藥物過量、電解質紊亂、低溫、酸中毒等。

2）首選起搏治療：植入臨時起搏器或永久起搏器。

3）藥物治療：可選擇異丙腎上腺素、阿托品等，但藥物治療副作用大，效果不佳，多不推薦。

簡單而言，心電圖危急值可分為可疑急性心梗、嚴重心動過速、嚴重心動過緩三方面：對於可疑急性心梗，需要積極評估再灌注治療指征；對於嚴重心動過速，需要注意血流動力學是否穩定；對於嚴重心動過速，需要注意有無臨時起搏器指征。

參考文獻：

[1] Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NA, III, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC et al: 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart rhythm 2016, 13(4):e136-221.

[2]Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S et al: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2018, 39(2):119-177.

[3]中華醫學會心電生理和起搏分會；中國醫師協會心律學專業委員會: 室性心律失常中國專家共識. 中華心律失常學雜誌 2016, 4(20).

[4]黃從新: 心房顫動:目前的認識和治療建議(2018). 中華心律失常學雜誌 2018, 4(22).

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