22歲突發心悸休克，要不要裝ICD？丨深度解析

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病例挑戰

患者為22歲年輕女性，既往體健，3天前晨起鍛煉時，突發心悸，於校醫院完善心電圖，提示為寬QRS波心動過速，立即轉至我院，完善心電圖提示為寬QRS波心動過速，心率177次/分（圖1）。

圖1：患者轉至我院時心電圖記錄的寬QRS波心動過速。

圖2：靜推維拉帕米5 mg後心動過速終止，恢復竇律。

■ 問題1：室上速伴有差異性傳導，或本身具有束支傳導阻滯時，可表現為寬QRS波心動過速；室速也常常為寬QRS波心動過速，該患者是室速還是室上速？

■ 問題2：該患者體表心電圖有哪些地方支持其為室速或室上速？

■ 問題3：應用維拉帕米後心動過速終止，提示其機制是什麼？

■ 問題4：進一步需完善哪些檢查，目的為何？

■ 問題5：如何進一步治療，射頻消融？ICD？

這個病例相對簡單，既往無基礎心臟疾病的年輕女孩突然發作寬QRS波心動過速，血流動力學穩定，維拉帕米能夠終止。

本身年輕女孩和寬QRS波心動過速是兩個挺不搭調的詞語，年輕女孩意味著健康，這健康當然也包括心臟，而寬QRS波心動過速常為室速，室速多提示伴有器質性心臟病，所以無論從情感上還是道理上，我們都不願意把這兩個概念結合起來。

可事不如人願，他們碰到了一起。幸運的是，寬QRS波心動過速還存在室上速的可能，室上速終歸要比室速好一些，那麼，她的心動過速到底是室上速還是室速呢？

室上速 or 室速，兩個指標搞定

我們來看圖1的心電圖，表現為寬QRS波，類右束支傳導阻滯，伴有電軸左偏。

有兩個很重要的特點，指示了其為室上速還是室速：

• 紅色方框內標記的這一跳（見圖3），為寬QRS波心動過速中間出現的窄QRS波，它還有一個更為專業的名字，叫做室上性奪獲。室上性奪獲的存在，幾乎完全確認了該寬QRS波心動過速為室速；

• 其次看長II導聯，黑色箭頭標識的T波發生了變形（見圖3），考慮其內融合了P波，室率明顯快於房率，存在房室分離，也高度提示寬QRS波心動過速為室速。

圖3：室上性奪獲

當然我們可以從I導聯QRS波寬度、aVR導聯為R波、有無R/S移行等角度提供新的證據，但室上性奪獲和房室分離這兩大極其特異的標準同時存在，可以肯定寬QRS波心動過速為室速。

「死活」分辨不出來？這個辦法太及時

而有時，沒有這麼幸運，我們看不到這兩個強力的指標，又該如何呢？這裡給大家介紹一個方法：

1

有竇律的心電圖

如竇律的心電圖沒有完全性右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯（圖2），而心動過速時表現為右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯（圖1），幾乎可以肯定為室速。

這是因為室上性激動下傳心室的過程中，經過房室結、希氏束，而後便進入右束支、左束支和浦肯野纖維繫統，最終激動整個心室。

如竇律時並不存在右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯，只是在心動過速時出現，可以是室上性激動經過房室結和希氏束後，恰好同時遇到了右束支和左前分支的不應期；也可以是起源自左後分支的室速，右束支和左前分支被動阻滯，兩者比起來，室上速伴差異性傳導需要滿足的條件更多，要求更為苛刻，概率自然更低。而起源自左後分支的室速，顯然可能性更大。

2

沒有竇律的心電圖

《循環雜誌（Circulation）》心律失常和電生理子刊上發表了一項研究，針對這個問題給出了一個解決方案。

研究納入了183例經心內電生理檢查確診的左後分支室速患者，收集了其室速發作的心電圖，納入了61例竇律伴完全性右束支傳導阻滯和左前分支傳導阻滯的患者（用其代表室上速伴右束支和左前分支差異性傳導人群），收集其心電圖作為對照。對兩組患者的心電圖進行一番對比，總結出了兩組患者心電圖不同的特點（圖4）。

兩組患者主要的心電圖差異體現在4個方面，V1導聯QRS波形態、QRS波寬度、V6導聯R/S比值和aVR導聯的主波方向。

室上速伴差傳者表現為：

（1）V1導聯表現為典型的右束支傳導阻滯形態；

（2）QRS波寬度>140 ms；

（3）V6導聯R/S>1；

（4）aVR導聯主波負向。

左後分支室速者的心電圖表現為：

（1）V1導聯為不典型右束支傳導阻滯形態；

（2）QRS波寬度<140 ms；

（3）V6導聯R/S≤1；

（4）aVR導聯主波正向。

其中對於V1導聯的QRS波形態，只有rsR』波者，即起始位r波，終末為R波者，才是典型的右束支傳導阻滯，其餘表現為QR型，或起始R波振幅更大，甚至為單項R波，均歸類為不典型右束支傳導阻滯形態。

上述標準中，如支持左後分支室速的標準≥3個，則診斷為左後分支室速；≤1個，診斷為室上速伴差傳。

回到病例，真相水落石出

1

室速還是室上速，證據呢？

對比本例患者，除V1導聯表現為不典型右束支傳導阻滯形態不滿足外，其餘特點均滿足室速的標準，還是支持其為左後分支起源的室速。

圖4：Circulation發表的鑒別右束支伴有左前分支傳導阻滯時為室速還是室上速的方法。

右束支伴左前分支傳導阻滯，提示室速起源自左後分支，而患者既往無基礎病史，入院後的心臟超聲未發現心臟結構和功能的異常，提示為左室特發性室速。

2

5 mg維拉帕米終止室速，機制呢？

患者的室速應用維拉帕米後終止，維拉帕米為鈣離子拮抗劑，具有抑製觸發活動的效果，左室特發性室速又被稱為維拉帕米敏感性室速，因而有人據此推測，左室特發性室速的機制應為觸發活動。

但近來隨著標測技術的進步，越來越多的病例發現，左室特發性室速多為左後分支區域的微折返，而非觸發活動，折返環的不同，出口距離希氏束的遠近，決定了其心動過速發作的形態可出現一定程度的變化（圖5）。

圖5：左室特發性室速更多被證明為左後分支區域的折返，折返環的不同，出口的不同，導致了心動過速形態的變化。

3

進一步檢查，有哪些？

針對該患者，進一步的檢查主要為兩個方面，基本的化驗檢查，如血常規、生化、凝血功能等，主要為手術進行準備；另外一方面，集中在心臟結構的評價上。

特發性應該是一個很慎重的概念，雖然我們擁有很高的把握，但一定要嚴謹除外心臟結構的異常，心臟超聲是必需的，有條件的患者，也可以進行心臟MRI的檢查。考慮患者如此年輕，也沒有胸痛的癥狀，冠脈造影沒有必要。

4

ICD還是射頻消融，怎麼選？

患者持續1小時余的室速，肯定可以稱為持續性室速，持續性室速，是植入ICD還是射頻，這是個問題？

臨床上我們看慣了老年器質性心臟病患者伴有持續性室速，植入了ICD進行猝死預防。但千萬不要把上面的觀念直接移植過來，畢竟，這是個如此年輕的女孩啊！

兩者的區別在於：

老年人器質性心臟病伴有的持續性室速，射頻消融成功率低，難以保證術後室速不再發作，而且室速一旦發作，基礎心功能差，很容易影響到血流動力學，因而只能植入ICD，期待其在關鍵時候救命。

而這年輕女孩的室速為左室特發性室速，心臟沒有器質性病變，射頻消融成功率高，消融後室速幾乎不再發作，即使發作，也不會導致血流動力學不穩定，還有救治的機會。

該患者應用左室多極標測電極進行三維標測，而後在左後分支區域標測到最早P電位的區域進行消融，心動過速終止（圖6，隨訪至今，未再發。）

圖6：患者心動過速經最後分支區域的射頻消融而終止。

參考文獻：

[1]Michowitz Y, Tovia-Brodie O, Heusler I, Sabbag A, Rahkovich M, Shmueli H, Glick A, Belhassen B. Differentiating the QRS morphology of posterior fascicular ventricular tachycardia from right bundle branch block and left anterior hemiblock aberrancy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e005074. doi: 10.1161/CIRCEP.117.005074.

[2]Yadav AV, Nazer B, Drew BJ, Miller JM, El Masry H, Groh WJ, Natale A, Marrouche N, Badhwar N, Yang Y, Scheinman MM. Utility of conventional electrocardiographic criteria in patients with idiopathic ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol EP 2017;3:669–677. doi: 10.1016/j.jacep. 2017.

[3]Jastrzebski M, Sasaki K, Kukla P, Fijorek K, Stec S, Czarnecka D. The ventricular tachycardia score: a novel approach to electrocardiographic diagnosis of ventricular tachycardia. Europace. 2016;18:578–584. doi: 10.1093/europace/euv118.01.010.

[4]Liu Q, Shehata M, Jiang R, Yu L, Chen S, Zhu J, Ehdaie A, Sovari AA, Cingolani E, Chugh SS, Jiang C, Wang X. Macroreentrant loop in ventricular tachycardia from the left posterior fascicle: new implications for mapping and ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e004272. doi: 10.1161/CIRCEP.116.004272.

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