一種可能與惡性心律失常有關的心電學新指標: 心電圖aVR征

公開日: 2019-08-11

1 心電圖特徵

正常心電圖上 aVR 導聯的 QRS 波群絕大多數呈 QS 型，亦可呈 rS、rSr 或 QR 型，但 R 波高度通常不超過 0． 3 mV。在兒童和右室肥大、左前分支傳導阻滯及完全性右束支阻滯患者，aVR 導聯的 R 波振幅則可＞ 0． 3 mV。aVR 征的心電圖特徵: 成人在無室內傳導阻滯及右室肥大的情況下，aVR 導聯 QRS 波群呈 qR 形態，R 波振幅＞ 0． 3 mV 或 R/q ＞ 0． 7 ( 圖 1) 。

2 發生機制

目前，aVR 征病理機制尚未明確。aVR 導聯主要反映心臟右上部如右心室流出道與室間隔基底部的電活動，當 aVR 導聯 QRS 波群呈 qR 形態，R 波振幅＞ 0． 3 mV 或 R/q ＞ 0． 7 時，表明心室流出道與室間隔基底部的電激動延遲，左右心室之間的電活動離散性增加，導致 2 相折返，從而發生惡性心律失常。

3 臨床意義

aVR 征很可能是一種與不明原因暈厥，尤其是惡性心律失常相關的新的心電學預測指標。目前主要在下列疾病中進行了研究。

3． 1 在 Brugada 綜合征中的預測價值

Badai Bigi 等［1］對 24 例自發或經普魯卡因胺誘發出至少兩個右胸導聯出現Ⅰ型 Brugada 波的患者 ( 其中 10 例有暈厥病史，3 例為猝死倖存者) ，進行了 50 個月隨訪，觀察 aVR 征在預測其發生致命性心律失常中的價值。結果發現，隨訪過程中發生致命性心律失常患者的 aVR 導聯 R 波振幅 ( 0． 35 mV) 和 R/q 比值( 1． 2) 明顯大於未發生者 ( 0． 1 mV，P = 0． 01; 0． 2，P = 0． 02) ; aVR 導聯 R 波振幅≥ 0． 3 mV 預測致命性心律失常的靈敏度和特異性分別為 82． 7% 和 85． 3% ，aVR 導聯 R/q 比值≥0． 75 預測致命性心律失常的靈敏度和特異性分別為 80. 9% 和 83． 7% ; 87% 的 aVR 征陽性患者發生致命性心律失常，而 aVR 征陰性者僅 27% 發生致命性心律失常。Lizotte 等［2］亦發現，易發生致命性心律失常的 SCN5A 突變的 Brugada 綜合征 H558R 為 AA 者的 aVR 征顯著高於不易發生致命性心律失常的 SCN5A 突變的 Brugada 綜合征( H558R 為 GG 者) 患者。但也有持反對意見者，Janttila 等［3］對 200 例 Brugada 綜合征進行病例對照研究，發現有癥狀者的 aVR 征並不比無癥狀患者高。

3． 2 在特發性室顫中的預測價值

國內學者在法國完成的一項病例對照研究表明，aVR 征可能與特發性室顫有關。該研究入選 133 例特發性室顫患者，對照組為 214 例年齡、性別和運動強度均與之相匹配的身體健康的醫務人員。結果顯示，aVR 征在前者的檢出率為 9． 8% ，遠遠高於後者( 0． 85% ，P ＜ 0． 01) 。

3． 3 在肥厚性心肌病中的預測價值

Watson 等［4］對 18 例具有高危因素的肥厚性心肌病患者進行程序電刺激，其中 8 例患者可由多形室速蛻變為室顫( A 組) ，10 例未誘發致命性心律失常( B 組) 。通過心電圖比較發現，A 組患者 aVR 導聯振幅高於 B 組( P ＜ 0． 01) ，推測 aVR 征可能是預測肥厚性心肌病患者發生致命性心律失常的指標。

3． 4 在抗精神病藥物過量中的預測價值

目前已知抗精神病藥物，尤其是三環類抗抑鬱藥物服用過量可致暈厥，甚至猝死。其機制是致命性心律失常的發生。Liebelt 等［5］觀察到 79 例 24 小時內服用三環類抗抑鬱藥物中毒的患者中發生癲癇或致命性心律失常者的心電圖 aVR 導聯 R 波振幅( 0． 44 mV) 和 R/q 比值( 1． 4) 顯著大於未發生者 ( 0． 18 mV，P ＜ 0． 001; 0． 5，P ＜ 0． 001) ，其預測的陰性預測值和陽性預測值分別為 92% 和 46% 。因此，他們認為 aVR 征是唯一一個心電圖中能夠預測三環類抗抑鬱藥物中毒患者發生癲癇或致命性心律失常的指標。

aVR 征與致命性心律失常的關係已引起學術界的關注，但其確切發生機制、人群檢出率和遠期預後等問題尚未明確，有待進一步研究。