腹腔鏡胃癌根治術的難點與爭議

經過 20 多年的發展，腹腔鏡胃癌根治術因其微創優勢、手術相關併發症不斷降低、手術指徵得到不斷擴大，在世界範圍內得到廣泛的推廣 。然而，由於胃周解剖層次複雜、血供豐富、淋巴結清掃複雜，所以腹腔鏡胃癌根治術的難度依舊較大、技術要求仍然很高，存在一些難點與爭議。

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早期胃癌個體化淋巴結清掃與前哨淋巴結

導航手術

前哨淋巴結被認為是最可能發生轉移的淋巴結，一般是指原發腫瘤的首站引流淋巴結，所以理論上通過它可以管窺區域淋巴結的轉移情況。而前哨淋巴結導航手術(SNNS)則是根據前哨淋巴結的分布範圍和活檢結果，用以指導淋巴結清掃範圍和制定個體化的手術方案 。目前，對於早期胃癌，前哨淋巴結檢出率可達 97. 5%，陽性前哨淋巴結檢測的敏感性可達93. 5% 。

術中準確地對前哨淋巴結的判斷，是規範淋巴結清掃範圍、選擇合理手術方式的先決條件。部分早期胃癌患者可能由於術中沒有準確評估胃周區域淋巴結的轉移情況而造成治療不足或治療過度。目前，前哨淋巴結定位的主要方法包括亞甲藍、靛青綠等染料染色和放射性核素標記引導，以及 γ 探測儀定位。對前哨淋巴結檢測陰性的早期胃癌，在腹腔鏡下行縮小或限制性的 D0 或 D1 手術，既達到與D2 手術相同的根治效果，又減少了手術創傷和手術併發症，改善術後生活品質;對檢測陽性的區域淋巴結，腹腔鏡下著重行該區域淋巴結清掃，這部分患者將會取得較高的根治性切除機會，從而真正獲得長期生存獲益。除此之外，術中淋巴結示蹤可以幫助外科醫生髮現變異的胃癌淋巴結引流路徑或存在於異常解剖部位的轉移淋巴結，可以優化淋巴結清掃方案，提高根治程度，為早期胃癌患者提供個體化的微創方案，進而使其獲益程度最大化。

但是，前哨淋巴結也存在「假陰性」的風險，這也是 SNNS 至今仍然只是在爭議中前行並沒有被廣泛普及的主要原因。這種「假陰性」發生的原因可能有以下幾個方面:首先，具體操作方法不當，如:注射亞甲藍時沒有緊鄰腫瘤或將染料誤注入腫瘤組織，所染淋巴結並非前哨淋巴結;其次，客觀條件的限制，如:淋巴結顯影時間的不固定，淋巴結引流的複雜性，沒有發現微轉移灶，淋巴管的阻塞影響顯影或者淋巴結內布滿腫瘤組織無法顯影;最後，未仔細觀察尋找出前哨淋巴結，尤其是多個陽性淋巴結存在時，若觀察不仔細可造成漏診。因此，目前傾向於採用前哨區域(Sentinel basin)，來代替前哨淋巴結的評估 。在這方面，尚需更多的前瞻性研究來評估 SNNS 和前哨區域的合理性和可靠性，從而指導早期胃癌患者手術個體化方案的制定。

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進展期胃癌 D2 淋巴結清掃的難點及規範

化

腹腔鏡下淋巴結清掃難度大，主要是因為胃周的區域淋巴結基本是沿重要血管分布的，術中容易損傷血管引起腹腔內出血，淋巴結清掃仍是腹腔鏡胃癌手術的難點。

幽門下區域淋巴結(No. 6 LNs)的清掃:日本學者 將幽門下區域淋巴結分為 No. 6a、No.6v、No.6i，筆者所在中心以胃網膜右靜脈為參照將淋巴結分為 No.6a、No. 6b、No.6c，其轉移率分別是7.5%、16.3%、36.3% 。在腹腔鏡下清掃 No.6淋巴結，由於胃網膜右動脈和靜脈並非緊密伴行，前者通常位於胰頭上緣，而後者一般靠近胰頭下緣，需分別處理。由於徹底清掃此區域淋巴結需要在網膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合處離斷胃網膜右靜脈，這時比較容易引起胰十二指腸上前靜脈或胰頭損傷出血。由於胰十二指腸上前靜脈往往比較細小，且位於胰頭表面筋膜深處，倘若損傷容易回縮造成止血困難。如果止血不當，還可能會造成胰頭損傷，更有甚者可能會損傷右側結腸靜脈或胃結腸乾，導致更嚴重出血。欲安全清掃完整的 No.6 淋巴結，筆者建議顯露胰頭橫結腸間溝，間隙恰當時可見橫結腸系膜後葉與胰頭表面筋膜延續，從而將此區域淋巴脂肪組織向上翻起，可較容易的完整清掃No.6 淋巴結。

脾門淋巴結(No.10 LNs)清掃:在胃上部進展期胃癌中，脾門淋巴結轉移率為 9.8% ～20. 9%，筆者所在中心報導其轉移率為 11.82%，且在全胃切除術中清掃該組淋巴結能給患者帶來 9.01% 的5年生存率獲益 。由於脾門區域血管走形複雜、變異較多、太空位置狹窄，清掃該區域淋巴結時易發生脾極、脾葉血管損傷或脾臟包膜撕裂出血。雖然腔鏡術野清晰、腔鏡器械如超聲刀不斷更新使得腹腔鏡下實施脾門淋巴結清掃成為可能，但是在早期開展過程中引起脾臟損傷出血是比較多見的，而且較難處理。在沿著脾動脈遠端向脾門清掃淋巴結過程中，由於血管分支較多，極易引起損傷。有時助手為顯露清晰可能會過分牽拉胃及大網膜，而大網膜與脾臟下級包膜有膜性的融合，因此會造成該融合部位的張力過大而撕裂脾臟包膜。筆者建議，在脾門淋巴結清掃可結合銳性和鈍性分離，牽拉血管鞘協助暴露，脾門分支間隙中的淋巴結亦要求清掃乾淨。避免將脾上極血管當做胃後血管結紮，妥善處理最上極胃短血管，將脾動脈遠乾及其分支脈絡化，注意保留分支到脾上級的血管。若出現小血管分支損失，可考慮壓迫止血。

肝十二指腸韌帶淋巴結(No.12a LNs)清掃:在遠端進展期胃癌中，No.12a 淋巴結的轉移率為9% ～ 13.1% ，筆 者 所 在 中 心 報 道 為 11.6% ，而且該區域淋巴結的轉移與腫瘤的 N 分期和 M 分期密切相關。No.12a 淋巴結的清掃需要脈絡化肝固有動脈前壁及內側壁，並要求清掃門靜脈前壁及內側壁的淋巴結直到顯露門靜脈。由於要顯露門靜脈，所以操作時需注意避免損傷門靜脈，而且此處往往存在一些小靜脈從肝尾狀葉匯入門靜脈，必須多加小心。筆者建議首先打開肝十二指腸韌帶前葉腹膜，裸化肝固有動脈前方及外側，沿肝固有動脈依次清掃 No.12a 淋巴結。接近肝門時需注意避免損傷肝左動脈。持鉗夾住 No.12a 淋巴結往左側牽引，主刀用抓持鉗將肝十二指腸韌帶往右側翻，繼續清掃 No.12a 淋巴結直至暴露門靜脈。此處要點亦需要逐層在淋巴結與門靜脈間的間隙剝離，不可大束遊離，否則易損傷門靜脈，而採用低檔超聲刀能有效減少術後淋巴漏的發生。

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消化道重建的難點與爭議

腹腔鏡遠端胃癌根治術的消化道重建:目前，關於遠端胃切除術後消化道重建，爭議主要是在重建方式的選擇。國內普遍採用的是為 Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ 及 Ｒoux-en-Y 式 重 建。 Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ式是比較傳統的消化道重建方式，因其操作簡便易行而且安全，僅需一次胃腸吻合即可完成，被普遍接受。由於需考慮腫瘤部位、吻合口張力、切緣距離及松解十二指腸等原因，Billroth-Ⅰ式的臨床應用相對於 Billroth-Ⅱ式受限。但是，Billroth-Ⅱ式因為改變了正常的解剖生理結構，輸入襻的膽汁直接經吻合口流入輸出襻，其術後如膽汁反流發生率高。因此，有學者提出 Billroth-Ⅱ式重建可加行 Braun 吻合以減少術後膽汁反流的發生，但是術後 1 年內鏡評估膽汁反流的發生率並沒有得到明顯的改善。除此之外，一篇 15 項相關臨床研究的Meta 分析提示，Billroth-Ⅰ和 Billroth-Ⅱ重建方式在術後殘胃炎、反流性食管炎及食物殘留等方面均無明 顯 差 異。由 此 可 見，無 論 是 Billroth-Ⅰ 和Billroth-Ⅱ重建方式還是外加 Braun 吻合，均無法有效的控制術後膽汁反流。

因為在預防術後殘胃炎及膽汁反流有著突出的優勢，Ｒoux-en-Y 式重建備受推崇。大部分研究結果顯示，Ｒoux-en-Y 式重建並不會增加術後併發症的發生風險，且術後反流性胃炎及食管炎的發生率均較 Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式重建低 。筆者中心結果同樣支持 Ｒoux-en-Y 式重建在控制殘胃炎及膽汁反流的發生上，均優於 Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式重建。然而，腸道連續性及腸道神經完整性的破壞而導致的一系列腸道功能異常，這成了Ｒoux-en-Y 式消化道重建的不足之處。有報導 提出，非離斷式 Ｒoux-en-Y 重建在抗反流的同時，減少了 Ｒoux 襻淤滯綜合症的發生，可考慮作為遠端胃癌切除術理想的消化道重建方式，但是尚缺乏高級別的臨床證據支持。

腹腔鏡根治性全胃切除術的消化道重建:全胃根治術後的消化道重建主要是指 Ｒoux-en-Y 吻合，其難點在於食管殘端與空腸的吻合，對食管下段的暴露顯得尤為重要。其爭議點主要集中於是否構建儲袋、是否保留十二指腸通道。Gertler 等分析了 13 項隨機對照研究，結果發現空腸儲袋能有效減少患者術後傾倒綜合征、燒心等術後併發症的發生，術後進食量也明顯增加。因此，構建儲袋有助於改善胃癌患者術後的生活品質，較適用於預期生存長於 1 年的患者。但關於儲袋重建的大小、形狀等標準尚未統一，還需進一步研究。雖然食物通過十二指腸時能夠促進胃腸道激素的分泌，但有學者比較Ｒoux-en-Y 吻合和單管空腸間置的療效，發現兩組間在術後併發症、營養狀況、生活品質評分等方面無明顯差異。所以保留十二指腸通道的意義不大，但需要前瞻性隨機對照試驗研究來驗證。

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消化道重建的難點與爭議

輔助小切口胃癌根治術是指腹腔鏡下行淋巴結清掃後，取中上腹 5～8 cm 左右開口，行胃癌切除及消化道重建術。它結合了開腹和腔鏡微創技術的共同優點，節省了手術時間，提高了手術效率。全腹腔鏡胃癌根治術是指在腹腔鏡下行淋巴結清掃和胃癌病灶的切除以及消化道重建等所有操作，具有更微創效果，尤其是在肥胖患者中。但是，由於幾乎所有操作均在腹腔鏡下完成，對於切緣的判斷、吻合口張力的把握及手術操作等技術要求較高。全腹腔鏡下消化道重建應該在有豐富手術經驗的中心開展，其適用於早期或較早的局部進展期胃癌的患者。為了保證 Ｒ0 切除，若胃癌侵犯食管或十二指腸則不宜行全腹腔鏡下消化道重建。全腹腔鏡下消化道重建應以簡便、安全而有效為準則。

全胃根治術後的消化道重建主要是指Ｒoux-en-Y吻合，其難點在於食管殘端與空腸的吻合，對食管下段的暴露顯得尤重要。由於腹腔鏡下視野較清晰、遊離更便捷，小切口下輔助食管空腸吻合被推崇，因為該方法安全性高、節約手術時間、節省手術費用，應用較為廣泛。當然也有不少學者提倡全腹腔鏡下食管空腸吻合，包括圓形與直線切割吻合器吻合兩種方式。前者的難點在於荷包縫合與置入砧座，手術步驟操作複雜，需要較高的手術技巧，但由於Orvil 等吻合裝置的出現使得手術的實施變的更為便捷，它能進行較高位置的吻合，可獲得比荷包縫合更高的手術切緣，確保充分的手術切緣和安全的消化道重建，並且縮短了手術時間。全腹腔鏡下直線切割吻合器行食管空腸吻合術，可快速、安全地置入食管或空腸管腔，即使當食管或空腸直徑較小時，其吻合口直徑亦不受限制，吻合操作太空充分，目前應用較多，但是由於切割吻合器的使用次數較多，費用較高。

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展望

對於早期胃癌患者個體化淋巴結清掃方案的制定，需要更強的循證醫學證據支撐 SNNS 的可靠性;對於淋巴結的清掃，需要術者有嫻熟的腹腔鏡操作技能和紮實的解剖學基礎;對於是否選擇全腔鏡手術、術後消化道重建方式的選擇，需要術者結合患者具體的解剖生理特點、手術硬體條件、患者經濟水準及自身操作習慣，從而選擇合理的消化道重建途徑及重建方式，進而更好的發揮腹腔鏡的微創優勢。筆者相信隨著腔鏡技術經驗的不斷積累、腹腔鏡器械的不斷改進、高品質隨機對照實驗(ＲCT)研究結果的發表，腹腔鏡胃癌根治術會變得更加容易、安全、規範。

作者：胡建昆 趙林勇（四川大學華西醫院胃腸外科中心）

節選自：中華普外科手術學雜誌 2018年4月 第12卷 第2期

轉自：腫瘤醫學論壇

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