類風濕關節炎的隱形「炸彈」——冠心病

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類風濕關節炎（RA）和冠心病作為兩個科室常見病中的「No.1」，具有不同的歸屬，卻在私底下有著深厚的交集，今天我們就一起來看一看~

病例簡介：54歲女性患者，以「持續性心前區疼痛1小時」為主訴入院。患者於1小時前無明顯誘因出現心前區悶脹樣疼痛，部位較固定，伴有左肩及後背部放射痛，伴頭痛、頭暈、大汗、噁心，疼痛癥狀持續不緩解，無呼吸困難，無咳嗽、咳痰、咯血，無黑朦、暈厥等癥狀。

患者否認先天性心臟病、心臟瓣膜病、高血壓病、糖尿病、高血脂等病史，否認傳染性疾病病史。患者有「類風濕關節炎」病史30年，長期服用激素等藥物治療。個人史和家族史無特殊。

查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音清，未聞及囉音，心率68次/分，心律齊，心音低，未聞及雜音。腰椎略平直，右腕關節固定、腫脹、壓痛，右肘關節活動痛，雙膝關節腫脹、壓痛、活動有骨摩擦感，浮髕征弱陽性。

輔助檢查：心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，冠脈造影可見多支血管病變，術中於鈍緣支、右冠狀動脈各植入支架1枚。

患者是一位中年女性，因突發急性心肌梗死收住於心內科。患者存在嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變，然而，傳統的心血管病危險因素（高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖等）並不能解釋這一現象。此時，我們更考慮患者急性心肌梗死的「罪魁禍首」為RA。

RA是一個以累及周圍關節為主的多系統性、炎症性自身免疫疾病，基本病理改變是關節滑膜炎症。研究表明RA患者較一般人群發生冠心病的風險增加，心血管疾病是RA患者的首要死亡原因。

Q1

這個病例是偶然事件嗎？概率有多大？

Del Rincon在8年內對236例RA患者進行隨訪，發現年齡、性別校正的心血管事件（包括心血管病性死亡、心肌梗死、中風等）的發生率為社區居住人群的3.96倍，校正血脂、收縮壓、吸煙、糖尿病、體重指數等傳統心血管病危險因素後，發生率仍是社區居住人群的3.17倍。

2016年國內一項關於157例RA患者合併症和併發症的臨床研究，採用回顧性分析，調查發現住院RA 患者合併症中最多見的是心血管病變，併發症以血小板增高和貧血最常見。

根據我國一項風濕病註冊登記研究顯示，RA患者的常見合併症及患病風險依次為心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長病程與其呈正相關。

Q2

為何RA患者容易合併冠心病？二者有何關聯？

RA患者發生心血管疾病風險高，這與2型糖尿病患者發生心血管事件的風險相當。RA合併冠心病的機制與疾病相關炎症以及部分傳統冠心病危險因素的參與和治療不足有關。其中，炎症反應是聯繫RA和冠心病的主要橋樑，也是RA「作案」的獨特手段。

近年來，免疫介導血栓的概念被提出，炎性因子參與血栓形成，目前有關參與止血的因子和炎症反應之間的報導越來越多，揭示血栓和炎症反應之間的關係錯綜複雜。炎症在動脈粥樣硬化斑塊形成、發展的過程中起關鍵作用，冠狀動脈粥樣硬化也被視為炎症反應的過程。

研究發現，RA患者體內自身免疫介導的炎症會進一步導致血管內皮功能障礙、氧化應激，並促進白細胞的活化和遷移。炎症作為新的心血管病危險因素，可能促進RA患者動脈粥樣硬化加速進展。

Q3

RA患者的炎症如何影響動脈粥樣硬化發生髮展？

RA患者炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6等）由關節滑膜組織釋放入全身循環，循環血液中的炎症因子水準升高，作用於外周組織如脂肪組織、骨骼肌、肝臟、血管內皮等組織，發生一系列代謝紊亂和功能障礙，導致動脈粥樣硬化的發生髮展（見圖1）。

圖1

小結

RA和冠心病的潛在聯繫與二者的發病機制密切相關，可使用抗風濕類藥物、他汀類藥物以及改善胰島素抵抗等治療，積極控制炎症反應、防治RA動脈粥樣硬化。

另外，積極發現RA患者中冠心病的傳統危險因素，並予以早期乾預十分重要。因此，為降低RA患者發生心血管疾病的風險，應擴大對RA患者傳統心血管病危險因素篩查和治療的研究。

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