首發和多發精神分裂症患者治療選擇、劑量和持續時間的臨床指南

精神分裂症是世界上最致殘的精神疾病之一，因為它通常在成年早期發病，並持續影響一個人的生活進程。這種疾病給受影響的個人、他們的照護者以及更廣泛的社會造成了巨大的經濟、健康和社會負擔，因此在2013年被列為全球25大殘疾原因之一。除了與精神分裂症相關的多方面損傷之外，它還與不同的合併症以及死亡率的增加相關。近年來，人們越來越重視對精神分裂症患者進行及時有效的治療，以減少未經治療的精神病(DUP)的持續時間，並促進更好的長期結果。

臨床指南提供了基於證據的建議，以規範精神障礙的藥物治療。但是，這些指南的證據質量、原產國和出版日期各不相同，這導致了建議之間的差異。本系統綜述的目的是研究首次發作和多次發作的精神分裂症患者在抗精神病治療的選擇、劑量和持續時間方面的臨床建議之間的共識和差異。

通過Cochrane圖書館、Embase、Medline、PsycINFO、PubMed、Scopus、Web of Sciences和相關參考書目的文獻搜索，發現了24條符合納入標準的指南。指南主要就抗精神病藥物的最佳劑量範圍提出了一致的建議，而關於治療的選擇和持續時間的指導仍然存在一些爭議。目前指南的趨勢強調，根本沒有「一刀切」的方法來管理精神分裂症患者。需要進一步的研究，不僅要解決指南之間的差異，還需要證明理論和實踐之間的差距。

首發和多次發作患者治療反應的差異

之前的研究表明，與多次發作患者相比，首發患者更有可能對治療產生反應，需要更低劑量的抗精神病藥物即可達到緩解。這種治療反應的差異可以通過整個疾病過程中大腦結構的持續變化來解釋。根據精神分裂症的神經退行性模型，病程越長，出現陰性癥狀的頻率越高，還有更嚴重的神經心理損傷。研究表明，在精神分裂症的整個過程中，腦部物質逐漸萎縮，這可能是首發和多發患者治療反應差異的基礎。因此，兩組患者的治療建議可能因治療反應的不同而有所不同。

精神分裂症首發患者急性期的治療建議

選擇

關於急性期首發患者抗精神病藥物的選擇，19項指南就如何做出決定提供了建議，其中有8項建議使用SGAs作為一線治療。然而，氯氮平不推薦用於首發精神分裂症，或僅被推薦用於管理攻擊、暴力或治療抵抗。兩項指南建議使用FGAs作為二線治療。Hasan等人的一項指導原則認為，FGAs和SGAs對首發精神分裂症急性期的治療效果是一樣的，因為在一般情況下，這兩類抗精神病藥物在療效方面沒有發現任何差異。他們還指出，這兩個類別都與不同但同樣重要的副作用有關，這使得很難確定其中一個的優勢。

三項指導方針建議根據實用標準做出決定，而沒有明確建議選擇抗精神病藥物。這些標準包括患者對既往治療的反應(如果有的話)、藥物的副作用、合併症、依從性以及患者自己的偏好——所有這些都有助於長期治療的成功。最近的指南也避免提出明確的建議，但強調選擇應由患者和臨床醫生共同決定，同時在必要時考慮護理人員的意見。

此外，最近的指南還重新修訂了在藥物治療之上使用心理社會乾預，以提高社會功能、生活質量和複發風險的有益效果。除了上述的攻擊性、暴力和治療抵抗外，還有兩項指導方針支持在緊急情況下使用肌內注射奧氮平。

劑量

關於劑量的建議在15項指南中有所不同，為了便於比較，儘可能使用氯丙嗪（CPZ）等效劑量。三項指南建議每日服用300-1000毫克CPZ，其中兩項規定該範圍適用於FGAs ，另外三項指南提出了一個更嚴格的範圍300-500毫克CPZ。一篇論文推薦每日75-300mg CPZ(Working Group of the Clinical Practice Guideline forSchizophre年 and Incipient Psychotic Disorder, 2009)，低於上述指南中建議的劑量。一些指南支持使用沒有嚴重的副作用的「最低有效劑量」，或「許可劑量範圍的最低量」，而未提供特定的毫克範圍。

持續時間

本綜述中包含的24項指南中有13項對急性期藥物治療的持續時間提出了建議。其中五項指南建議，在考慮換用另一種抗精神病藥物之前，進行4-6周的藥物試驗是最適合的。一條指南建議至少需要6周的試驗。然而，三項指南建議4周的試驗就足夠了，兩項指南提出至少2周足夠。另一項指南指出，如果患者對治療有反應，則應持續一年，之後應評估癥狀緩解情況，以確定是否適宜停葯。為了解決部分響應的情況，Marder等建議12周的試驗，而Kane等人建議試驗持續4-10周。

精神分裂症首發患者維持期的治療建議

選擇

關於對首發患者維持治療選擇，六項指南提出了建議。其中三個表明LAI是最合適的，其有益的效果主要在於確治療保依從性。其他三個指南支持使用SGAs，這並不一定與使用LAI的建議相矛盾。此外，SIGN指出，應該特別考慮氨磺必利、奧氮平或利培酮，CPZ或其他低效FGAs也可以作為替代品。

劑量

使用不同的測量部門報告了建議的維持劑量；因此，對所有指南進行比較是不切實際的。在包括最佳劑量範圍建議的六項指南中，有一項指南建議FGAs的劑量低於急性期使用的劑量。另一項研究建議使用FGAs的EPS閾值附近且低於EPS閾值的劑量。同樣，Verma等人建議應使用儘可能低的有效劑量。Hasan等人也推薦較低劑量，但與多次複發患者相比，只要有效即可。然而，Leucht等人認為，只要沒有不可忍受的副作用，應使用與急性期相同的劑量用於維持治療。

幾個指南使用CPZ作為等效物指定了劑量範圍。兩項指南建議每天服用300-600毫克CPZ。Falkai等人建議每天200-500毫克CPZ，SIGN建議更小範圍的300-400毫克CPZ。

持續時間

對於首發精神分裂症患者的維持治療時間，目前尚未達成共識。11項指南建議對首發患者進行類似但不同的維持治療時間。兩項指南強調維持治療應持續至少1年，另外兩項指南建議維持時間為1-2年。Addington等人和Falkai等人建議延長至少2年的維持治療時間。一項指南建議至少18個月，而另兩項近期指南建議，如果藥物在一至兩年內停用，應告知患者複發的風險。

精神分裂症多發患者急性期的治療建議

選擇

24項指南中有15項提到，對於經歷急性期的多發患者，明確推薦使用抗精神病藥物。Hasan等人假設所有可用的FGAs和SGAs都對這一特定群體有效。另外兩個指南也建議使用抗精神病藥物，但氯氮平除外。然而，15項指南中有6項建議使用SGAs，尤其是堅持使用之前的藥物後仍然複發的情況。Kane等明確指出，對於這類患者，利培酮應作為一線治療，氯氮平和LAI作為二線治療；如果藥物依從性存在或可能存在問題，可以使用LAI作為一線治療。一項指南指出，如果複發與不依從性有關，則推薦使用LAI，但沒有對首選的抗精神病藥物類別作出說明。

最近的指南建議根據實用標準選擇藥物，類似於對首發治療的建議。Barnes等人認為首發藥物的選擇應基於：(1)副作用，(2)患者偏好，(3)患者產生副作用的風險因素，(4)病史。對於急性期多發患者，Barnes 等人提出了患者使用既往抗精神病藥物的建議。Abidi等人也建議根據類似的標準做出決定。正如Abidi發布的指南一樣（側重於治療兒童和青少年的精神疾病），他們建議：(1)藥物的選擇應由年輕患者，他/她的護理人員和臨床醫生共同完成，(2)以適合孩子年齡的方式解釋治療的益處和副作用，(3)藥物治療的選擇是基於對先前藥物的反應。對於急性複發的治療，Abidi等人還建議將心理乾預與藥物聯合使用，這與NICE和Baandrup等人對首發患者急性治療的建議相似。澳大利亞皇家和紐西蘭精神病學家協會也注意到在藥物之上儘可能使用心理社會乾預，以促進患者的依從性。

劑量

24項指南中只有兩項對精神分裂症的急性複發提供了推薦的每日劑量。這兩項指南都提出了每天300-1000毫克CPZ的範圍，這與一些人提出的治療急性期首發患者的建議相類似。

持續時間

24項指南中有5項針對急性複發期間持續時間的建議。其中一項指南認為，使用抗精神病藥物持續4周就足以測試治療效果、反應和副作用。SIGN和Remington等人的指南都建議，適當的試驗長度應至少為4周。Addington等人也同樣提出，4-8周的試驗是最合適的。

精神分裂症多發患者維持期的治療建議

選擇

其中五項指南建議了抗精神病藥物的選擇或管理方法。有兩個指南建議使用LAI，特別是對於口服藥物有複發史的患者，或那些僅僅喜歡使用LAI的患者。Falkai等人對現有文獻進行了廣泛的回顧，發現證據支持SGAs在預防多發患者複發方面優於安慰劑和FGAs。另一項指南指出，考慮到FGAs遲發性運動障礙的高風險和SGAs體重增加的高風險，在急性期使用並證明有效的抗精神藥物應繼續在維持期使用。

劑量

關於多發精神分裂症維持劑量的建議已被列在五項指南中。一般建議每日服用300-600毫克CPZ等效劑量，而Kreyenbuhl 等人明確指出，這個劑量範圍僅適用於FGAs，如果選擇SGAs，則應使用與急性期相同的劑量。Remington等人還建議每日服用4-6毫克利培酮或其他等量藥物。

持續時間

與對首發精神分裂症維持治療的建議類似，對多發患者的治療也存在一些差異。最近的指南建議至少持續2-5年，而其他指南建議，至少需要5年才能更好地預防複發。Falkai等人進一步建議，這類患者需要無限期的維持治療，尤其是那些有自殺企圖、表現出暴力和攻擊性行為或頻繁複發的患者。NICE建議，如果維持治療在緩解期的前2年內停止，則應告知患者複發的風險，這與首次發作患者的建議相同。

在回顧已發表的指南時，對於首發患者和多發患者的維持治療持續時間存在一些差異。關於抗精神病藥物劑量的建議通常是一致的，因為它們是基於隨機對照試驗和許可的藥物劑量範圍。儘管臨床醫生可能受到這些指南的影響，但他們的決策也可能受到個人觀點、經驗、風險認知、文化背景等因素的影響。即使理論和臨床實踐之間存在不可避免的差距，指南也為決策提供了一個基於證據的支撐。