今日練習
張某，女，45歲，2007年2月20日初診。
患者1周前受涼後出現發熱、惡寒、全身關節疼痛。
現症見：汗出惡風，四肢關節疼痛，口乾，咽乾，噁心，食納差，二便調，無口渴欲飲，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦細。
處方：——。
答案下期公布
上期原醫案
何某某，女，19歲。發狂兩月，語無倫次，近十天病情加重，四天不語，來院求治。余診：不進飲食，性情急躁，兩目怒視，狂亂無知，不避親疏，棄衣欲走，叫喊不已，大便秘結，脈象浮滑洪緊，舌苔黃糙。
證系怒傷肝脾，聚液成痰，痰氣鬱結於包絡而發狂。法當降氣以瀉陽明實熱，以大承氣東加味治之。
芒硝9克，大黃12克，枳實12克，厚樸12克，當歸15克。
服1劑，即便數次，濁去清升，較為安靜。連服3劑，病情大減，神志較清，語言正常。上方加甘草6克，又服1劑，神識清楚，語言正常。
按語
本案發狂，見便閉、苔黃燥、脈洪滑，及腑實內結、濁熱上攻所致，故與大承氣湯瀉下腑實則愈。
學習經典
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與大承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便已硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。
《傷寒論》第212條：傷寒，若吐，若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱，譫語者，大承氣湯主之，若一服利，止後服。
《傷寒論》第215條：陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，宜大承氣湯下之，胃中必有燥屎五六枚也。
《傷寒論》第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
《傷寒論》第252條：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第320條：少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第321條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
《金匱要略·痓濕暍病脈證第二》：痓為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。
《金匱要略·婦人產後病脈證治第二十一》：產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在裡，結在膀胱也。
各家論述
《醫方考》：傷寒陽邪入裡，痞、滿、燥、實、堅全具者，急以此方主之。厚樸苦溫以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒消鹹寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱。
《醫宗金鑒》：諸病皆因於氣，穢物之不去，由氣之不順也，故攻積之劑，必用氣分之葯，故以承氣名；湯分大小，有二義焉。厚樸倍大黃，是氣葯為君，味多性猛，製大其服，欲令大泄下也；大黃倍厚樸，是氣葯為臣，味少性緩，製小其服，欲微和胃氣也。煎法更有妙義，大承氣湯之先後作三次煎者，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩，欲使芒消先化燥屎，大黃繼通地道，而後積樸除其痞滿也。
《本經疏證》：厚樸倍大黃為大承氣，大黃倍厚樸為小承氣，是承氣者在枳、樸，應不在大黃矣。曰：此說亦頗有理。但調胃承氣不用枳、樸，亦名承氣，則不可通耳！三承氣湯中有用枳、樸者，有不用枳、樸者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大黃則無不用，是承氣之名，固當屬之大黃。況厚樸三物湯，即小承氣湯，厚樸分數且倍於大黃，而命名反不加承氣字，猶不可見承氣不在枳、樸乎！
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