青年男性突發昏迷、抽搐，看醫生怎麼救活了他

深夜十點，我端坐著電腦前十指飛速地敲擊著鍵盤，記錄塵世間一個又一個血淚故事。

「醫生！10床不好啦，全身四肢抽搐，血氧下降……」張小護十分緊張地跑過來，氣喘籲籲向我報告，打斷我和家屬們剛開始的談話及簽字。

張小護口中的10床，其實是我剛剛才收治的患者，一名青年男性，因神志不清來就診。

我正向他的家屬了解病情，交代治療方案，本打算談話結束後根據病情決定是否要行氣管插管術。

「準備安定，備好氣管插管，呼吸機……」我立刻交代張小護去準備，同時暫停和家屬談話，趕緊跑回患者床邊。

神志昏迷，口唇發紺，四肢強直……這是患者呈現在我面前最直觀的癥狀。

一旁的心電監護已頻頻發出急促的報警聲：HR: 125次/分，SPO2: 67%，BP: 109/53mmHg，RR:35次/分，患者病情危急，如不積極處理，將會有性命之憂！

抽搐是不隨意運動的表現，是神經-肌肉疾病的病理現象，表現為橫紋肌的不隨意收縮。

抽搐的引發原因有很多，癥狀也有很多表現形式，而一旦發生全身性突然抽筋，應鎮靜止痙，同時保持呼吸道通暢，防止窒息。

我連忙拿起隨時待命的喉鏡及氣管插管，接過護士遞來的球囊及面罩，目不轉睛地盯著監護儀，看著慢慢爬升的SPO2，雙手仍感受到患者一陣陣「不安分」的抽動。

「血氧升至95%， 安定10mg已上.......」張小護隨時向我彙報病情變化。

我小心翼翼地用喉鏡撬開嘴巴，嘗試儘早行氣管插管，建立人工氣道，但都以失敗告終。

因為患者繃緊的肌肉讓牙關處於閉合狀態，難以打開，即使暴力地打開牙關，也無法很好觀察會厭及聲門，更別說安全準確地插入氣管插管了。

「力月西10mg iv！」無奈之下我只好繼續使用面罩球囊輔助通氣，同時呼喊張小護趕緊去抽葯。

幾分鐘之後，患者抽搐終於停歇了一會，我立刻抓住時機打開患者嘴巴，挑起會厭，暴露聲門，一氣呵成將氣管導管送至聲門下，並接上呼吸機輔助通氣。

回頭看看身後監護儀上的數字，血氧100%，繃緊的心弦這才稍微放鬆下來，才發現自己後背已經被汗水濕透。

「為什麼他會出現神志不清，並且入院後出現抽搐？」這是我接下來必須要知道的答案。

回到談話室，繼續和家屬未完成的談話，經過幾次詢問，終於知曉大致病情——

┃現病史

緣於5年前無明顯誘因出現對稱性面部蝶形紅斑，伴全身關節痛，有發熱，最高體溫為38.5℃，無口腔潰瘍、日光過敏，無脫髮，無疲倦乏力，無浮腫、少尿、排尿等不適，曾於省城醫院就診，診斷為"系統性紅斑狼瘡"，服用「激素」等藥物治療，具體治療不詳，病情曾一度穩定。近1年自行停葯，仍偶有關節疼痛，有低熱，但未就診複查。

1小時前患者無明顯誘因出現神志不清，呼之不應，無氣促，無肢體抽搐，無口吐白沫，無大小便失禁，遂被家人送至我院就診。

┃既往史

否認「高血壓、冠心病、糖尿病」史。否認外傷手術史及輸血史，否認「肝炎」、「結核」和其他傳染病史，否認藥物過敏史及食物和其他接觸性過敏史。有抽煙喝酒等不良嗜好，具體不詳。

┃查體

T:37.8℃，P:125次/分，R:25次/分，BP:109/53mmHg

平車入院，神志昏迷，體型偏消瘦。

全身皮膚、鞏膜無黃染，無皮下瘀血瘀斑。

雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射遲鈍。

頸軟，呼吸促，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕囉音及胸膜摩擦音。

心率125次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。

腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹柔軟，全腹壓痛反跳痛無法配合檢查，無肌緊張，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。

脊柱、四肢及關節無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力檢查無法配合，肌張力正常，病理征未引出。

患者為什麼會出現昏迷？

是低血糖昏迷麽？

是腦梗塞或者腦出血所導致昏迷麽？

亦或是肺性腦病？

還是狼瘡腦病？

患者為什麼會出現抽搐？

是低鈣血症麽？

是癲癇發作麽?

還是其他病因？

昏迷和抽搐，是同一個疾病導致，還是兩個疾病同時發生在他一個人身上呢？

這些疑問時時刻刻橫亙在我腦海中，但現在還沒有充分的證據去下結論。

★★★★★★★

「患者昏迷、抽搐，病情危急，需要做頭顱CT檢查……」

「只要能治好病，我們都做……」家屬總是這樣回答。

這看似合理的回答，卻是讓醫護人員實為狼狽——

因為患者昏迷抽搐病因不明，診斷尚未明確，談何用藥治療，讓我們何如敢打包票治好病？

更何況有些疾病即使找到病因、明確診斷，卻是無法治癒的，如最常見的糖尿病及高血壓病。

在充分的溝通以及家屬簽字同意後，我們便拖著呼吸機，帶上備用的藥品及監護儀，連同兩三個家屬一同推著病床前往CT室，順利完成頭顱CT檢查，結果回報：頭顱CT平掃未見異常。

隨後，抽血檢驗結果也陸續出來了——

┃檢驗

血常規：白細胞總數:7.73×109/L,血紅蛋白濃度:108g/L,血小板總數:96×109/L,粒細胞百分比:92.90%,淋巴細胞百分比:4.90%。

血氣分析：

PO2:108.0mmHg,HCO3-:21.7mmol/L,

PCO2:35.0mmHg,BE:-2.5mmol/L,pH:7.40。

心肌酶：穀草轉氨酶:56.7U/L,肌酸激酶:274.00U/L,乳酸脫氫酶:521.00U/L,肌酸激酶同工酶:43.80U/L。

肝腎功能：谷丙轉氨酶:35.10U/L,穀草轉氨酶:56.7U/L,直接膽紅素:7.10umol/L,間接膽紅素:12.40umol/L,白蛋白:32.30g/L,尿酸:588.20umol/L,肌酐:152.60Umol/L,尿素氮:11.75mmol/L,血糖:7.69mmol/L。

電解質：血清鈉:131.10mmol/L,血清鉀:4.00mmol/L,血清氯:98.00mmol/L,血清鈣:2.05mmol/L,血清磷:1.58mmol/L,血清鎂:0.76mmol/L。

肌鈣蛋白：T:25.0pg/ml（陰性）；N末端腦鈉肽前體:115.70pg/ml（陰性）；D-二聚體:7.93mg/L；C-反應蛋白:1.66mg/dl；降鈣素原:1.080ng/ml；血漿乳酸測定:2.32mmol/L；糖化血紅蛋白:5.50%。

乙型肝炎表面抗原:299.910ng/ml,乙型肝炎E抗體:29.910NCU/mL,乙型肝炎核心抗體:14.910IU/mL。

梅毒篩查及HIV抗體檢測均為陰性。

┃檢查

泌尿系統黑白超音波檢查所見：雙腎、輸尿管未見明顯異常。

床旁心臟彩超示：EF59%，心內結構未見明顯異常。

肝膽胰脾超音波檢查所見：肝內稍強回聲結節，考慮血管瘤。

床邊X光： 雙下肺少許炎症。

面對諸多檢驗檢查結果，可以明確排除腦出血及低血糖，並且可以初步知道多年系統性紅斑狼瘡讓患者出現多個臟器（血液，腎臟等）不同程度損害，那麼腦部會不會受累？

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種全身多系統受累的自身免疫性疾病，常累及中樞神經系統，其中出現腦部損害是SLE常見的嚴重併發症，臨床上稱之為狼瘡性腦病，其發病機制尚不明確，可發生在SLE病程中的任何階段，也可以是SLE的首發癥狀，是SLE的主要死因之一。

然而，是否為狼瘡性腦病，還需要專科醫生會診和指導意見。

遂緊急請風濕免疫科、神經內科會診，會診提示：完善抗核抗體、多肽酶譜、抗雙鏈DNA、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、頭部MR檢查，建議腰椎穿刺行腦脊液相關檢查排除顱內感染等，隨診。

誠然，診斷狼瘡性腦病並不容易，需排除其他精神或器質性腦病（如腦腫瘤等），而排除這些疾病，需要靠大量輔助檢查及化驗進一步明確。

其中，比較麻煩的是頭顱MR檢查，因為在MR檢查過程中不能攜帶有磁性設備，包括呼吸機、心電監護、氧氣瓶等；加上MR檢查時間比較長，若檢查中患者病情惡化，醫生無法及時觀察到，這無疑是將患者放在危險的邊緣，甚至對醫生來說也可能會有理不清的糾紛。

於是第二天早上，我們在床旁給患者嘗試面罩球囊通氣30多分鐘觀察患者生命征變化，確保生命征相對穩定，才放心送患者行頭顱MR檢查；同時為了防止突發病情惡化，我只好在MR檢查時親自陪伴在患者旁邊，不時觸摸其動脈搏動情況，以便隨時了解患者的血壓及脈搏變化。

整個檢查過程，我一直心驚膽戰，在MR室裡覺得每一秒每一分都很漫長，恨不得立馬就完成檢查，因為在MR室多待一分，就多一分的危險。

終於，有驚無險地完成頭顱MR檢查，結果提示：腦實質未見明確異常。

回到病房後，我們便馬不停蹄地在床旁行腰椎穿刺術，術中可見清亮透明腦脊液滴出，測量顱內壓正常，並取腦脊液分別進行腦脊液常規+生化，細菌及真菌塗片、新型隱球菌塗片、腦脊液培養檢測。

接著，其他化驗結果也陸續出來了——

抗核抗體：強陽性；抗腎小球基底膜抗體：陽性；抗MPO抗體：陽性；抗PR3抗體:陽性；抗雙鏈DNA：陽性；補體C3：低下；抗SSA抗體：陽性；抗Rib抗體：陽性；抗Ro60抗體：陽性；抗心磷脂抗體陰性；抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。

腦脊液中的細菌及真菌塗片、新型隱球菌塗片、腦脊液培養均為陰性。腦脊液常規+生化提示：潘台氏試驗:2+，細胞總數(淋巴細胞為主)稍增加，糖及氯化物正常。

「張醫生，應該是狼瘡性腦病。」我在電腦面前反覆翻閱這些檢驗檢查結果，第一時間便打電話告訴風濕科會診醫生。

「若診斷明確，可使用大劑量激素衝擊治療和大量丙種球蛋白……」張醫生在電話中直接給了我治療意見。

於是，立即給予大劑量激素衝擊治療和大量丙種球蛋白，同時繼續重症監護，機械通氣，護胃，營養腦神經，促醒，抗癲癇，營養支持，維持水電解質平衡等治療。

患者終於不再抽搐，逐漸有蹙眉反應，刺痛有反應，能睜開眼睛，慢慢四肢有少許活動，最後能遵囑動作，這些變化整整歷時了一個星期！

在這個星期內，我數次聽到家屬們的質疑：「做了多麼檢查，買了這多麼藥物，怎麼還是不醒？」甚至有個別家屬懷疑我們的居心不良。

在這個星期內，儘管已診斷狼瘡性腦病，也予積極治療，作為醫生我已盡我所能，但亦無法保證患者一定能甦醒，因為醫學是一門充滿不確定性的學問。

但讓我欣慰的是：甦醒後的第三、四天，患者呼吸及血氧情況不錯，四肢基本能遵囑活動，終於順利撤下呼吸機，拔除口中的氣管導管，改為中流量吸氧，次日便順利轉出搶救室。

醫者的居心，一直都是這麼簡單！