【指南速覽】患者血液管理——術前貧血診療專家共識

貧血在術前患者中較常見，如未有效治療將會影響患者的手術及其預後，因此術前貧血的及時診斷和治療非常重要。目前臨床上對術前貧血未予足夠重視，通常僅以輸血糾正貧血或不乾預直接手術，這不僅增加圍手術期輸血風險和手術風險，也會增加術後併發症的發生率和病死率。隨著對圍手術期患者血液管理的不斷深入認識，國內外陸續發布了相關共識和指南。2016年，關節置換術安全性與效果評價項目組發布了《中國髖膝關節置換術加速康復——圍手術期貧血診治專家共識》，為骨科手術的圍手術期貧血管理提供了指導。然而術前貧血不僅限於骨科手術患者，在其他手術科室亦常見，因此我們檢索了國內外文獻，結合已公開發表的相關共識和指南，廣泛徵詢相關專業專家意見，制定了本共識，旨在為術前貧血的規範化診療提供依據(本共識不包括兒科手術患者)。

概述

一、流行病學

不同疾病的術前貧血情況存在一定的差異。一項系統性回顧研究顯示，術前貧血發生率為5%～76%。心臟手術術前貧血發生率為24%～37%，非心臟手術術前貧血的發生率為30%，其中膝髖關節手術為25%～45%，腫瘤患者為30%～90%，結直腸癌為30%～67%，婦科手術為24%～45%。術前貧血的發生率隨年齡增長而增加，80歲以上男性擇期心臟手術患者中40%有術前貧血，女性由於月經及生育更容易發生貧血。國內20 308例關節置換術的數據表明，全髖關節置換術、全膝關節置換術和股骨頭置換術的術前貧血發生率分別為30%、26%和44%。

二、病因

1．造血原料缺乏：

以缺鐵最為常見，約佔術前貧血的1/3。缺鐵是結直腸癌患者、婦科腫瘤患者以及圍產期孕婦最常見的術前貧血原因，其次為葉酸、維生素B12缺乏。

2．慢性病性貧血：

見於感染、急慢性炎症、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等，可引起紅細胞壽命縮短、骨髓對貧血的反應障礙、鐵的利用和釋放障礙。

3．急慢性失血：

創傷、胃腸道腫瘤、女性月經過多、婦產科異常出血、應用非甾體消炎藥、胃潰瘍、痔瘡、咯血、反覆血液透析、醫源性失血等。

4．其他：

伴發於慢性腎臟病、血液系統疾病、腫瘤骨髓浸潤、放化療後骨髓抑製、年老體弱等。

三、危害

1．術中、術後不良事件增多：

術前貧血增加手術風險、ICU入住率、術後感染率，影響患者術後活動和功能恢復，增加術後併發症和病死率、延長住院時間、增加疾病診療費用等。即使是輕度貧血也是術後併發症發生率和病死率的獨立危險因素。

2．輸血需求增加：

在膝髖關節置換術患者中，術前無貧血者的圍手術期輸血率為12%，而術前貧血者的圍手術期輸血率達到了56%。脊柱手術在術中和術後因為貧血需要輸血的比例高達40%。各類手術圍手術期輸血需求的增加不僅增加輸血相關不良事件的風險，同時也會加劇我國血源供需矛盾。

定義

術前貧血是指從確定手術到接受手術前的間隔期，患者部門容積外周血液中血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度、紅細胞計數和(或)紅細胞比容低於可比人群正常值的下限。

診斷貧血的主要指標為Hb。目前常用的貧血診斷分級標準主要有世界衛生組織(WHO)標準和我國標準(表1，表2)，前者高於後者。第四版《血液病診斷及療效判斷標準》認為應用WHO標準作為國內貧血的診斷標準是合理的。推薦採用WHO貧血診斷和分級標準，以早期識別和管理術前貧血。

表1 診斷貧血的WHO標準和中國標準

註：WHO：世界衛生組織；Hb：在海平面水準的血紅蛋白濃度

表2 貧血分級的WHO標準和中國標準

註：WHO：世界衛生組織；－：無此項

第三部分評估

一、評估的對象

所有接受手術的患者均應進行術前貧血的評估。

二、評估的時機

從患者確定手術就應該開始進行貧血篩查，對於貧血患者應儘快明確病因並開始治療。根據疾病、手術類型，權衡貧血與推遲手術的利弊決定貧血的治療方法和手術時間。急診手術也應充分利用術前準備時間完成貧血評估。

三、評估的內容

(一)病史

患者年齡、性別、身高與體重。患者有無貧血的癥狀(運動耐力下降、心悸、氣短、頭痛、頭暈、暈厥、厭食、噁心等)、某些臟器(胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道等)急慢性失血史、慢性疾病史(血液系統疾病、肝腎疾病、炎症性疾病、充血性心衰、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、胃腸道吸收異常等)及體內人工瓣膜、既往史(輸血史、脾臟切除等)、特殊藥物接觸史(非甾體消炎藥、抗血小板藥物、抗凝藥物、抗生素、化療藥物、中藥等)、藥物過敏史、月經史、不良孕產史、家族史(鐮狀細胞性貧血、地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多症等)、飲食與營養狀況等。

(二)體格檢查

仔細地進行全身體格檢查，應該特別注意皮膚及黏膜有無蒼白、黃染、出血點；淋巴結、肝、脾是否腫大；心肺查體是否有異常；肛門指檢是否有指套染血等。必要時行專科檢查。

(三)實驗室檢查

1．血常規：

Hb、紅細胞計數、紅細胞比容、平均紅細胞體積、平均紅細胞Hb濃度可初步判斷貧血類型；網織紅細胞計數及比例可判斷骨髓紅系增生情況。

2．鐵代謝檢查：

主要包括鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)。鐵蛋白反應鐵儲存狀態，TSAT則反應循環中可利用鐵的水準。鐵蛋白<30 μg/L診斷鐵缺乏的敏感度和特異度分別為92%和98%。在炎症情況下C反應蛋白(CRP)>5 mg/L，鐵蛋白30～100 μg/L、TSAT<20%仍強烈提示鐵缺乏，而鐵蛋白>100 μg/L則通常提示鐵利用障礙或功能性鐵缺乏。

3．血清葉酸、維生素B12水準：

可判斷患者是否有巨幼細胞貧血。

4．CRP：

可判斷是否合併炎症。

5．肝腎功能、出凝血功能：

有助於判斷是否存在其他原發病引起的貧血。

(四)專科會診

以下情況需請相應專科會診。

1．請血液科會診：

(1)外周血發現異常細胞；(2)貧血合併有中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、血小板增加或減少；(3)2～4周藥物治療後貧血無改善。

2．請腎內科會診：

發現腎功能異常者。

3．其他相關科室會診：

主管醫生認為必要的其他情況可請相關科室會診，如輸血科、婦科、消化科等。

(五)術前貧血的診斷分型

根據紅細胞形態可將貧血分為大細胞性貧血、正細胞性貧血、小細胞低色素性貧血3種類型(表3)。

表3 貧血的形態學分類

註：MCV：紅細胞平均體積；MCH：紅細胞平均血紅蛋白量；MCHC：紅細胞平均血紅蛋白濃度

四、評估流程

圖1為術前貧血評估流程。

▲圖1 術前貧血評估流程

第四部分治療

術前貧血的治療首先應針對引起貧血的原發病進行治療，其次是貧血的對症治療。根據疾病、手術類型的不同，術前貧血的治療目標應該不同。術前貧血(包括因術前自體儲血導致的貧血)治療流程見圖2。

▲圖2 術前貧血治療流程圖

一、非藥物治療

1．營養指導：

由於術前貧血患者需要儘快糾正貧血以進行手術，因此營養補充可以作為輔助治療，但不建議單以膳食補充缺乏的營養元素。貧血患者注意調整飲食結構，注重食物多樣化和合理搭配，缺鐵性貧血患者可增加含鐵豐富的食物，同時增加富含維生素C的食物攝入可促進鐵的吸收。

2．輸血：

根據《2014圍手術期輸血指南》採用限制性輸血策略：Hb<70 g/L應考慮輸紅細胞，Hb>100 g/L的患者不需輸注紅細胞；Hb在70～100 g/L之間，根據患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細胞。針對不同的疾病人群最佳的輸血閾值尚不明確，建議貧血患者輸血目標應使Hb達到手術麻醉的安全閾值。

3．維持組織氧供：

術前貧血患者建議監測生命體征，必要時吸氧，維持心功能及正常血壓，以保持重要臟器氧供。減少及控制因疼痛、感染、創傷等造成的耗氧量增加。

二、藥物治療

(一)鐵劑

1．術前補鐵適應證：

術前補鐵可適用於以下患者：缺鐵性貧血、儲存鐵不足且預計失血量較大的手術、應用促紅細胞生成素(EPO)時聯合應用鐵劑的患者。

鐵缺乏或儲存鐵不足的非貧血患者可從術前補鐵中受益。另有研究發現在進行非心臟手術的女性中，Hb 120～129 g/L患者鐵缺乏的發生率和Hb<120 g/L的患者相似，TSAT<20%的比例在Hb 120～129 g/L和Hb<120 g/L的患者之間也類似。因此，大部分Hb 120～129 g/L的患者能從鐵補充中受益，提高術前Hb水準，促進術後Hb恢復。

2．鐵劑的禁忌證：

對鐵劑過敏、鐵過載患者。

3．口服鐵劑：

常用口服鐵劑及用法見表4，常用劑量是元素鐵150～200 mg/d。有研究表明大劑量鐵引起鐵調素釋放，導致鐵的吸收減少；相反小劑量鐵劑可使鐵吸收最大化，療效並未下降，反而能減少胃腸道反應、提高耐受性和依從性。因此在《圍手術期貧血和鐵缺乏的管理國際共識》中指出，如果術前有充足時間(至少6～8周)可給予口服小劑量鐵40～60 mg/d或80～100 mg/隔天。同時服用維生素C 0.2 g/d以上的劑量可增加鐵的吸收約30%。

表4 常用口服鐵劑用法用量

口服鐵劑的優點是使用方便。缺點：(1)生物利用度低：口服鐵劑服用後僅有10%左右被人體吸收；(2)胃腸道不良反應重，如噁心、腹痛、便秘與腹瀉等。口服鐵劑依從性比較差，有1/3左右患者不能堅持，藥物不良反應發生率為52%；(3)吸收受食物中的鐵螯合物和一些常用藥物如質子泵抑製劑等的影響。

口服鐵劑有效者，網織紅細胞在5～10 d後達高峰，之後網織紅細胞逐漸下降、Hb逐漸升高。因此，口服鐵劑後網織紅細胞是否增高可作為判斷治療是否有效的依據。Hb升高速度與貧血嚴重程度有關，貧血越嚴重，上升速率越快，第18天左右Hb可達治療前和正常Hb水準的中值，一般治療後8周達正常Hb水準。鐵蛋白的升高約在第4周開始。

4．靜脈鐵劑：

術前靜脈鐵劑主要適用於4周內需要手術的患者、不能耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者、口服鐵劑無效等患者。1項關於術前口服鐵劑和靜脈注射蔗糖鐵劑的隨機對照試驗顯示，靜脈鐵劑治療更可能達到Hb目標值，並且在需要快速糾正貧血時，靜脈鐵劑更有優勢。即使術前應用靜脈鐵劑時間<2周也可減少圍手術期紅細胞需求。

靜脈鐵劑用法用量：所需補鐵量(mg)＝體重(kg)×(Hb目標值－Hb實際值)(g/L)×0.24＋貯存鐵量(500 mg)。大部分外科缺鐵性貧血患者可補充1 000～1 500 mg鐵。用法：100～200 mg/次，每周2～3次。

國內的靜脈鐵劑有蔗糖鐵和右旋糖酐鐵兩種，兩者改善貧血的療效相似，但不良反應率有所不同。蔗糖鐵相比於右旋糖酐鐵，其總體不良反應率、嚴重不良反應率、病死率均明顯降低。考慮到安全性和葯代動力學特點，推薦使用蔗糖鐵。首次使用蔗糖鐵時，先給予小劑量進行測試，成人用量20～50 mg，如使用靜脈滴注方法，可先在15 min內輸完試驗劑量(相當於20 mg鐵)，如果無過敏反應，再輸完餘下的劑量。

靜脈鐵劑的優點是能夠被人體完全吸收，起效快，無胃腸道刺激癥狀。主要的缺點是使用不方便和可能發生嚴重不良反應，其嚴重不良反應發生率為38/1 000 000，病死率為0.4/100 00。2014《靜脈鐵高敏反應的風險最小化和管理的指南》指出：只要正確使用靜脈鐵劑，其受益超過風險。

應用靜脈鐵劑後約50%患者在第5天Hb開始上升，3周即可達到最大療效。

5．監測：

用藥期間應定期監測血常規、網織紅細胞計數、血清鐵蛋白水準以觀察治療反應。

(二)葉酸和維生素B12

葉酸和維生素B12主要用於葉酸或維生素B12缺乏引起的貧血。胃部手術、單純素食者、孕婦是發生葉酸、維生素B12缺乏的高風險人群。

葉酸缺乏時，給予葉酸5～10 mg/次每天2～3次。一般在治療3 d後網織紅細胞開始上升，7 d可達高峰，Hb恢復正常一般在3～6周後。對胃腸道吸收不良或不能口服的病人，可用胃腸外給葯，常用的是甲醯四氫葉酸3 mg肌肉注射每日1次。

維生素B12缺乏時，可服用腺苷鈷胺或甲鈷胺0.5 mg/次，3次/d，或者甲鈷胺500 μg/次肌肉或靜脈注射2～3次/周，直至Hb恢復正常。Hb在10 d內開始上升，8周恢復正常。

(三)EPO

1．適應證：

術前EPO主要用於術前貧血，但需除外造血原料缺乏、溶血、失血等原因引起的貧血。

EPO在術前應用能夠顯著提高Hb水準、降低輸血率和異體血用量。雖然EPO能夠降低輸血風險，但很少有證據支持EPO能改善患者的其他結局，因此英國血液標準委員會發布的《術前貧血識別和管理指南》中僅推薦EPO用於需要避免輸血(如拒絕輸血或患有複雜自身免疫病的患者)的患者。對術前應用EPO還需進一步進行獲益和風險方面的研究。

2．禁忌證：

各種原因引起的血液高凝狀態及未控制的嚴重高血壓患者使用EPO時血栓栓塞風險增加，一般不推薦使用；對該葯過敏的患者禁用。

3．EPO用法用量：

一項關於EPO治療骨科手術圍手術期貧血的薈萃分析共納入了26個研究3 560例骨科患者，EPO劑量、給葯間隔、持續時間在各個研究中有所不同。13個研究團隊用法為每周600 IU/kg，術前7～35 d開始，以術前21 d開始最多見。另外，不同用法EPO[15 000 IU(每周2次)與30 000 IU(每周1次)]對術前Hb水準、術後異體血輸注比例的作用差異無統計學意義。結合大部分文獻和國內外相關指南推薦：如果距手術時間在4周以內，可以EPO每次600 IU/kg靜脈注射或皮下注射，術前21、14、7 d以及手術當日各用1次；或者每次150 IU/kg，每周3次，在術前3周開始至手術當日。若距手術時間較短，可每次300 IU/kg，每天應用，術前5～7 d至術後3～5 d。

4．同時聯合應用鐵劑：

在EPO治療期間可能發生絕對性或功能性缺鐵，其原因可能是因為不能迅速動員和釋放體內的儲存鐵以滿足EPO刺激下骨髓造血加快對鐵的需求。建議EPO治療期間應同時聯合鐵劑以獲得最佳療效，TSAT應≥20%，鐵蛋白應≥100 μg/L。文獻報導的大部分研究聯合應用了EPO和鐵劑，通常鐵劑和EPO同時開始應用，且多數研究認為EPO聯合靜脈鐵劑療效是最佳的。

5．監測：

定期監測血常規，Hb目標值不宜超過120 g/L，紅細胞比積不宜超過36%，以避免紅細胞過高。同時應定期評估鐵蛋白水準和TSAT。

6．值得關注的問題：

(1)腫瘤相關性貧血患者術前應用EPO：腫瘤相關性貧血應用EPO仍然是有爭議的。EPO治療腫瘤化療和放療相關的貧血，能夠改善患者生活品質和降低輸血需求，但各文獻對總體生存影響的報導不一。而關於腫瘤相關性貧血在術前應用EPO的隨機對照研究很少。一篇關於結直腸腫瘤術前應用EPO的系統綜述總共納入4個隨機對照研究，結果發現無足夠的證據支持在術前應用EPO。《腫瘤相關性貧血臨床實踐指南》指出，對於非化療相關腫瘤相關性貧血，僅在進行姑息治療者和懷疑是由於腫瘤相關性炎症引起的貧血(需排除所有引起貧血的顯著原因)考慮應用EPO。因此，建議腫瘤患者如果需在術前應用EPO，應嚴格掌握適應證，並控制Hb初始值和目標值，Hb初始值≤100 g/L，目標值為Hb 110～120 g/L。(2)血栓高危患者需預防性抗凝：EPO有增加血栓形成的風險。文獻報導在對未給予預防性抗凝治療的脊柱手術患者應用EPO的研究中發現，使用EPO的患者相較於對照組有較高的血栓發生率。但在預防性抗凝基礎上應用EPO則不增加血栓栓塞風險。因此，應注意深部血栓的預防。對於有高危血栓形成傾向的人群，在應用EPO同時給予預防性抗凝，並且Hb目標值不宜超過120 g/L。

專家委員會