小心「沉默的殺手」—無痛性心梗

心肌梗塞確實有「心痛」癥狀，常以胸骨中或上1/3處難以忍受的壓榨性疼痛最為常見，常伴有胸悶、憋氣、大汗或瀕死感。但是，據統計，我國約1/6～1/3的病人通常沒有胸痛，疼痛的性質及部位不典型，常造成誤診。有的病人疼痛位於上腹部，常被誤認為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位於下頜或頸部，常被誤認為骨關節病。

多數病人在發病前收日致數周有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中以新發生心絞痛，初髮型心絞痛或原有的心絞痛加重（惡型心絞痛）為最突出。其癥狀為：

1胃腸道癥狀

胸痛時可伴有噁心、嘔吐、腹脹，有欲排大便的感覺。

2劇烈的心前區或胸骨後疼痛

典型心肌梗死發生時常常表現為劇烈的心前區或胸骨後疼痛，為絞榨性，伴有左側肩部及左上肢放射性疼痛，持續約十幾分鐘甚至半小時疼痛不能緩解，伴有持續的胸悶、大汗淋漓、煩躁不安、瀕死感或窒息感，舌下含服硝酸甘油上述癥狀不能緩解。而部分不典型患者還以上腹部疼痛或頸部緊縮感、牙齒疼痛為主要表現。

3全身癥狀

有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續約一周左右。

4前驅癥狀

心肌梗死發生前幾天或1周內常常有胸悶、胸痛加重的前驅癥狀，表現為胸悶、胸痛持續的時間較長，疼痛的程度較前加重，休息後或者舌下含服硝酸甘油上述癥狀緩解的效果不如從前。

5低血壓和休克

低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低於10.67kpa（8mmHg），有煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（每小時《20ml），神志遲鈍、甚至昏服者，則為休克表現。休克多在起病後數小時～1周內發主。

6原有的心絞痛加重

疼痛較以往發作頻繁，痛的程度明顯加重，持續時間比過去長，含硝酸甘油效果不好，輕度活動即可誘發，或在休息狀態下發作。

一、流行病學

無痛性心肌梗死發生率佔急性心肌梗死的8.3%～34%，隨著年齡的增加發病率逐漸增加。據統計，60歲以下者為8.3%，60～70歲約佔30%，80歲以上者可達80%。由此可見，無痛性心肌梗死多發於老年人。

二、發病機制

無痛性心肌梗死發生機制可能與神經病變、精神心理因素及免疫和炎症系統的激活有關。心臟的感受器和傳入神經在對心肌缺血的感知中起重要作用，刺激不足或者感受器功能失調,都會影響衝動的發生和疼痛的感知，而且，傳入神經的病理改變也會阻礙衝動的傳導。

無痛性心肌梗死多發於60歲以上老年人群，可能與老年人自主神經變性、痛覺閾值升高、敏感性和反應性差等有關。老年人常有腦動脈硬化，以致感覺遲鈍而對疼痛的反應降低。糖尿病患者由於並發自主神經纖維變性，尤其是交感神經痛覺纖維的改變，使痛覺衝動傳入受阻，痛覺閾值升高。

三、臨床表現

（1）其他部位疼痛：主要表現為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

（2）胃腸道癥狀：可表現為腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、呃逆、消化不良等，特別是下後壁梗死，疼痛發生在上腹部，易與消化道疾病混淆。呃逆常見於病情嚴重者，且較頑固。

（3）低血壓或休克：以休克為首發癥狀者常由於大面積心肌梗死或乳頭肌、心室壁、室間隔穿孔等所致。患者感到虛弱、大汗、虛脫，或一過性意識喪失，由於心排血量過低引起的腦缺血，極度嚴重者可發生猝死，程度較輕者，出冷汗、頭暈、收縮壓低於80 mmHg，少尿或無尿。

（4）心律失常：室性心律失常尤其是室性早搏多見，還可有房性心律失常和不同程度的房室傳導阻滯，60歲以上患者多見。

（5）心力衰竭：主要表現為突發胸悶、憋氣、陣發性呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部囉音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新發心衰。

（6）精神癥狀：心肌梗死患者可出現暈厥、恐懼、緊張、躁狂、精神病、心臟神經症、極度疲勞等精神癥狀。這些癥狀在老年患者中更多見，多由於腦供血不足引起。

（7）外周血管栓塞：極少數的情況下醫生可能會考慮到心臟粘液瘤的診斷，但也可能是心肌梗死的一個信號，所以患者可能突然出現下肢變冷、濕潤。出現肢端無脈是心肌梗死的另一個線索。

（8）完全無癥狀：此類患者至始至終無任何癥狀，僅心電圖發現可疑心肌梗死圖形，亦無心肌酶學改變，可通過心電向量圖證實，多見於灶性或陳舊性心肌梗死。

四、鑒別診斷

當臨床中遇到40歲以上、既往有高血壓、糖尿病等病史，無明顯誘因突然發生心力衰竭、低血壓、休克、意識障礙、呼吸困難等癥狀時，應考慮無痛性心肌梗死的可能性，及早觀察動態心電圖和心肌酶學改變，以便早期明確診斷。

五、危險因素

既往研究表明，無痛性心肌梗死在年齡大、女性、伴有糖尿病或高血壓及既往心衰史的患者中多見。此外，腦循環障礙、吸煙均是無痛性心肌梗死的危險因素。

六、預後

由於發生心肌梗死時癥狀不典型甚至無癥狀，使得患者未及時就診，或臨床醫生對此認識不足，沒有及時作心電圖及心肌酶學檢查，造成漏診或誤診。

從臨床預後看，無痛性心肌梗死患者常較少服用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI及調脂藥物等，故預後較有胸痛者差，死亡率高。NRMI-2研究顯示，無胸痛的心肌梗死患者住院病死率是有胸痛者的2倍多（23.3%vs.9.3%），可能與早期應用藥物治療更少有關。因此，識別這些無痛性心肌梗死的高危人群，減少漏診和誤診，使其儘早得到有效的治療，是臨床上亟待解決的一項重要課題。

心肌梗死是一種需要緊急救治的致死性疾病，沒有及時有效的治療措施，患者可能會在很短的時間之內殞命。如果不注意識別、鑒別心梗的早期癥狀，隻怕會悔恨終生。

而除了胸悶胸痛之外，這6種癥狀也可能是心梗前兆：

持續數日的疲憊和虛弱感；

氣短（伴或不伴有胸部不適）

眩暈、噁心、頭暈；

昏厥，不省人事；

疼痛。可以是胳膊痛、脖子痛、下巴痛或者胃痛。

燒心、反酸。如果燒心的同時伴有氣短或者出汗，可能是心肌梗死前兆。

再次強調，千萬不要輕易忽視以上6種小毛病。只要莫名突然出現，即使沒有胸痛都應及時就醫，尤其是女性患者。

歡迎關注微信公眾號「冠心病學堂」獲取更多健康知識資訊