導讀
從前瓣膜性心臟病的治療屬心臟外科領域，然而近十年來，經導管主動脈瓣乾預（TAVI/TAVR）、經導管二尖瓣夾合術（MitraClip），以及最近的經皮二尖瓣置換術和實驗性三尖瓣修補術在該患者群體中變得越來越重要。近日，《歐洲心臟病學雜誌》（Eur Heart J）發表了基於導管的瓣膜性心臟病管理的多項研究，涉及經導管主動脈瓣乾預（TAVI）、經導管二尖瓣夾合術（Mitraclip）、Cardioband瓣環成形術和三尖瓣乾預，醫心特整理如下。
一篇回顧2018年瓣膜性心臟病領域進展的綜述指出，去年發表的瓣膜性心臟病相關論文涉及流行病學、診斷、治療和結局預測，但最主要的還是經導管治療方面。在這些研究中，有兩項關鍵性研究考察了Mitraclip在繼發性二尖瓣反流中的應用，並發表了深入討論後的不同結果。在主動脈狹窄中，具有將TAVI適應證擴展至中低風險、二尖瓣主動脈瓣以及手術植入生物假體失敗的患者的趨勢。此外，正在研究三尖瓣緣對緣乾預，因為孤立性三尖瓣手術具有高風險並且目前很少應用。
這篇綜述提醒人們，技術進步使TAVI擴展到年輕或風險較低以及患有其他心臟瓣膜病類型的患者中，如三尖瓣反流和二尖瓣反流。低風險和高風險患者的風險與收益平衡可能不同，需要更多證據來評估TAVI在不同患者中的凈獲益。
· 二尖瓣 ·
美國希達-西奈心臟研究所的研究人員發表了一項臨床研究，在521例平均STS評分（美國胸外科醫師協會評分系統）為9.0±7.0％的患者中，評估經導管二尖瓣置換術治療生物瓣假體退化（ViV）、瓣膜成形術失敗（ViR）和重度二尖瓣瓣環鈣化（ViMAC）的結局。總體技術成功率為87.1％。然而，與ViR和ViV相比，ViMAC後左心室流出道梗阻發生率更高。與ViMAC和ViV相比，ViR中的二次瓣膜植入更頻繁。因此，ViV後的技術成功率更高，其次是ViR和ViMAC。
然而ViR組術後二尖瓣反流更頻繁，在中度或以上，隨後是瓣周漏封堵術。與其他兩組相比，ViMAC 的1年全因死亡率明顯更高。在多變數分析中，手術類型（ViR對ViV，風險比為1.99；ViMAC 對 ViV，風險比為5.29）和術後中重度二尖瓣反流的風險比為1.72，與死亡率相關。因此，經導管二尖瓣置換術使高風險ViV患者獲得了良好的結局。同時，與ViV相比，ViR和ViMAC與較高的不良事件發生率和中期死亡率相關。另外一項全因死亡率的里程碑意義分析顯示，與ViV和ViR相比，ViMAC的早期（0-30天）和晚期（30-360天）死亡率增加。
一項基於CENTER-collaboration研究的分析，比較了10個登記處和試驗中接受球囊擴張瓣膜（6239例）與自擴張瓣膜（6142例）經股動脈TAVI的患者結局。在30天的隨訪中，兩組患者的死亡率無統計學差異。然而，在使用自擴張瓣膜的患者中，卒中發生更頻繁，起搏器置入風險高2.5倍；而使用球囊擴張瓣膜的患者更易出現重度且危及生命的出血。該研究是從觀察數據中得出的傾向匹配分析，因此其結果需經大規模隨機對照試驗確認。
儘管二尖瓣反流具有預後重要性以及特定風險評分的可用性，但目前臨床醫生仍未完全了解它。儘管Mitraclip能治療小葉接合不全，但它不像外科手術那樣縮減擴大的二尖瓣環。目前正在評估的Cardioband?是一種新型經導管置入物，旨在縮減二尖瓣環尺寸並緩解二尖瓣反流嚴重程度。為觀察Cardioband系統的安全有效性，加拿大研究人員報告了連續60例接受經導管二尖瓣修復術的患者的1年結局。其中，2例院內死亡（無器械相關），1例卒中，2例發生冠脈併發症，1例心包填塞。在10名患者中觀察到錨定脫離（除1例外均在上半部分人群中），導致5名患者裝置失效並在研究中途進行修改。技術、裝置和手術的成功率分別為97％、72％和68％。1年時，總生存率、無心衰再入院的生存率、無再介入生存率分別為87％、66％和78％。總體而言，12個月時二尖瓣反流為中低程度的患者佔61％。他們的功能狀態、生活質量和運動能力均得到改善。因此，研究證明了Cardioband系統的可行性和安全性。
· 三尖瓣 ·
相比之下，三尖瓣反流乾預的研究不太理想，其管理範圍仍不明確。澳大利亞研究人員發表的一項系統評價和薈萃分析，評估了三尖瓣反流嚴重程度對死亡率的影響。他們對32601名隨訪3年以上的患者進行分析，發現中度/重度三尖瓣反流與總死亡率和心源性死亡率增加兩倍有關。調整收縮期肺動脈壓或右心室功能障礙後，仍顯著相關。中度/重度三尖瓣反流也與心衰住院增加有關。與沒有三尖瓣反流的患者相比，輕度、中度和重度三尖瓣反流患者全因死亡風險逐漸增加，風險比分別為1.25、1.61和3.44。
此外，還有多項臨床研究考察了球囊擴張經導管二尖瓣置入術、TAVR等乾預方式，為基於導管的瓣膜性心臟病管理做出重要貢獻。
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編輯/排版：Vivi、Cath/Vivi
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