文/南都見習記者 張勝坡
監管“神藥”再次提上日程，這次出手的是國家衛生健康委員會。
12月12日，國家衛健委發布《關於做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》稱，為了規範輔助用藥臨床應用，提高合理用藥水準，衛健委將制定全國輔助用藥目錄。辦法是由各省衛健部門組織轄區內二級以上醫院，將本院輔助用藥名稱和用藥金額上報。每個醫院輔助用藥品種原則上不少於20個。
臨床上把有助於增加主要治療藥物的作用，或有助於疾病（功能紊亂）預防、輔助治療的藥品，稱為輔助用藥。這類藥裡，有一些既不針對病因也不針對症狀，在實踐中適應症寬泛，臨床功效卻不顯著，一般未獲得行業疾病診療指南推薦，因此又被業界稱為“神藥”。
“神藥”濫用已久，通過制定國家版輔助用藥目錄監管其應用，有用嗎？
沉屙已久
當萬能神藥碰上以藥養醫，結果可想而知。
李海燕曾經分析過西安市32家醫院的輔助用藥使用情況，她是西安第四醫院藥劑科的藥師，能看到這些醫院的用藥數據。
“過度使用輔助用藥情況普遍”，這是李海燕的結論。她通過分析發現：在2013-2015年間，這些醫院用藥金額排名前20的藥品中，輔助用藥的種類和用藥金額都逐年遞增。有13個輔助用藥連續3年進入3家以上醫院用藥金額前20名。
“部分治療作用不確切的輔助治療的中藥注射劑成為臨床用藥消耗金額最主要的部分 ”，李海燕還發現，在上述13個輔助用藥裡，有7個是中藥注射液。中藥注射液銷售額的增速遠超平均水準，2014年，它的增長率還是3.6%，到了2015年，這個數字是38.5%。
類似情況並不是西安特色，而是中國特色。
2016年，北京積水潭醫院和北京大學藥學院的學者聯合發布的一項研究顯示，98%的醫療機構中存在輔助用藥使用不合理 /不規範的情況。
其中，中藥注射劑、腫瘤患者化療以外的用藥、神經營養藥是輔助用藥濫用的重災區。
以腫瘤患者輔助用藥為例，一項針對江蘇常熟第一人民醫院180位腫瘤患者的用藥分析發現，40%的患者存在聯合用藥不適宜或重複用藥，24%的患者藥品用法與用量不合理，22%的患者用藥指征不明確。
在聯合用藥不適宜的情況裡，保肝藥佔比最高，達32%。有患者被聯合應用三種保肝藥，其中兩種作用機制相同。也有患者被重複使用兩種成分基本相同的中藥注射液。
“國家在新藥審批層面存在問題”，在李海燕看來，“神藥”泛濫有多種原因，其中一個在藥品監管部門，“前些年對藥品審批管得不是很嚴，一些藥品價格比較高，治療作用不是很明顯，像中藥注射液成分很複雜，安全性也不是很高，都審批進入了市場”。
這還要從1998年說起。1998年以前，省級衛生行政部門還擁有藥品審批權，各地藥品標準不一，藥品品質也參差不齊，藥品市場很混亂。
1998年，為了改善混亂的藥品市場，中國成立了國家藥品監督管理局，回收藥品審評審批權。
成立專門監管機構並沒有改善藥品市場狀況。在時任藥監局局長鄭筱萸的帶領下，中國進入了藥品審批的快車道。在地方標準下上市的藥品不需要經過臨床試驗就可以通過審批；大量未經嚴格臨床試驗的仿製藥集中上市，不管療效只要安全性，成了行業潛規則。
眾多功能主治寬泛、療效不確切的“神藥”由此上市，僅2005年，就有一萬多種藥品上市，數年間，藥監局批出了十幾萬個藥品批號。
“你讓他上馬了生產線，批了批號，他自然得見效益”，山東某縣醫院腦外科醫生許飛（化名）談到剛發布的通知時說。
萬能神藥對患者並不總是安全無效。上述關於常熟醫院的分析就指出，藥物的聯合應用應注意患者肝髒的承受力，保肝藥多數也需要在肝髒代謝，其代謝物也可能有毒，應用過多會增加肝髒的負擔，使肝功能受損進一步加重。
中藥注射液的有效性和安全性更是一直飽受詬病，不良反應率居高不下。據《國家藥品不良反應監測年度報告（2017年）》，2017年中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服製劑所佔比例分別是54.6%和37.6%。從藥品不良反應/事件報告涉及的藥品給藥途徑分布看，注射給藥佔整體報告的64.7%，嚴重報告中涉及注射給藥途徑的佔77.6%。
這些被濫用的“神藥”最終只能由患者和醫保基金買單。
醫保目錄中的輔助用藥以中成藥（中藥注射液）居多。多年來，在政府大力發展中醫藥的精神指導下，中成藥在醫保目錄中的比重不斷增加，2017版醫保目錄收錄的2535種藥品中，中成藥就佔了1238種，佔比達48.8%。
在醫保基金的加持下，醫院賣起“神藥”來如魚得水，醫生選藥時也會有意“照顧”下醫保患者。以尚未被循證醫學研究證明有確切療效的中藥注射液“舒血寧”為例，某醫院醫保患者的用量達到自費患者的3倍。
據中國醫療保險研究會發布的《2009-2011年全國城鎮基本醫療保險參保住院患者中藥利用情況分析》顯示，該藥次均費用及治療疾病數量始終位居前列，使用費用達24.93億元，治療疾病數量為154個，其中，超適應證使用（超出說明書範圍使用）的費用達12億多元。
“神藥”佔據了巨額醫保基金。一項對新疆兵團四師醫院心腦血管病用藥情況的研究顯示，該院的中成藥全部作為輔助用藥使用，使用數量僅佔全部用藥量的5.5%，使用金額卻佔到了31.2%，消耗了31%的醫保基金。
“神藥”不是第一次被重點關注了
衛生行政部門並非沒有注意到醫院在濫用輔助用藥。對輔助用藥的監管從2011年就開始了，時年11月，原衛生部印發的《三級綜合醫院評審標準實施細則( 2011 版) 》規定: 醫院每年用藥金額排序前十位的藥品應與醫院性質及承擔的主要醫療任務相符合，無輔助用藥，無特殊管理的抗菌藥物。從2013年開始，若輔助用藥進入醫院藥物採購金額的前十名，醫院將失去參與等級評審的資格。
近三年來，關於輔助用藥的監管政策更是從未斷過。“重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品”，“強化輔助用藥的臨床使用乾預”，“落實輔助用藥管理制度”，“建立輔助用藥跟蹤監控制度”，“對輔助性、營養性等高價藥品不合理使用情況實施重點監控”...，這些政策表述陸續出現在不同醫改檔案中。
各地也緊跟政策腳步。據不完全統計，2015-2017年間，全國有20個省、市發布通知要求加強輔助用藥管理，其中內蒙古、雲南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、遼寧9省相繼發布輔助用藥目錄清單。
不過，這些政策對“臨床合理用藥”起到了多大效果尚不清晰。“12月12日，衛健委發通知之前，各省都有不同層面對輔助用藥的管控，但是各省的實施力度不一樣。有的省實施力度比較大，抓得比較嚴”，李海燕說。
北京大學醫藥管理國際研究中心近三年一直在關注，一些省份實施重點藥品監控政策後，對輔助用藥使用的影響。今年9月，他們發布的一項研究顯示，安徽和四川對輔助用藥實施重點監控政策後，輔助用藥的用量和金額均有所下降。但也有研究顯示，某醫院在制定輔助用藥目錄，實施輔助用藥管理制度後，“輔助用藥濫用及不合理用藥問題日益突出 ”。
有學者據此撰文表示，醫院主要從使用金額上對輔助用藥進行限制，可能使臨床科室為規避其監管而頻繁換藥，這樣既影響患者的臨床治療，又無法從根本上解決輔助用藥不合理使用的問題。
上述北京大學的研究也指出，重點監控藥品用量、金額的增減只可作為評價政策監管效果的一個參考標準，並不能作為衡量合理用藥監管效果的主要指標。北大醫藥管理國際研究中心教授史錄文參與了這項研究，在他看來，過往政策“解決的是表面問題，解決不了本質問題”。
新通知要面對哪些問題
在解決本質問題之前，新發布的《關於做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》還有些其他問題需要面對。
“這個輔助用藥是如何界定的？”，這是許飛（化名）看到這個通知後的第一個問題。同樣的問題不只他有，國內幾乎所有關於輔助用藥的論文都會指出這樣一個事實：在中國，輔助用藥的定義尚未明確。
大家普遍引用的一個定義來自美國國立醫學圖書館PubMed，“有助於增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物 ”。
這個定義並不能完全適用中國的用藥現實，因為美國並沒有像中藥注射液這樣的藥。
“我不認為這個概念能界定出來，從學術上無法界定”，史錄文表示，一種藥針對某種疾病可能是治療性用藥，針對另一種疾病可能只有輔助性作用。因此，他也不認同“輔助用藥”這種說法，“比如有些藥品是高血壓病人必須吃的，如果它用量大了，你就把它歸到輔助用藥裡面去嗎？這是不合理的，也是不科學的”。
史錄文還擔心政策安排是否能和醫學規律有效結合，“可能還會帶來其他一系列問題，比如到時候醫生可能會說沒有藥用，推諉患者”。
衛健委可能也想到了這種情況，新通知裡強調要“充分評估論證輔助用藥的臨床價值,按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進行嚴格遴選”。
許飛關心的是政策能實踐到什麽程度，他說他們醫院之前也限用過輔助藥，“每個病人限用兩種”。但後來就沒有長官再提起此事了，“雖然規定了，但是沒有處罰措施，說不定哪天某個長官一拍腦門兒，又繼續狠抓”。
他認為，控制輔助藥得“源頭和臨床一起抓，單從臨床抓，很難成功”。這就不可避免的涉及到了如何看待中醫藥的問題：市場上大量療效不確切的中成藥和中藥注射液該如何處理？
“現在很多中成藥是西醫開出去”，史錄文表示，中藥企業需要思考如何為自己的藥品提供更多證據，讓西醫明白中藥所針對疾病的症狀特點。
國家“重大新藥創製”科技重大專項課題組的研究也認為，有必要對某些中藥進行安全性和有效性臨床再評價。
不過，中國中藥協會中藥保護與創新專業委員會副主任李林此前接受媒體採訪時曾表示，中藥再評價會側重做品質標準的規範，這跟用藥安全直接相關，但“有效性問題動不了，工程太大了”。
其實，無論是如何界定輔助用藥，還是政策貫徹力度，抑或是藥品安全性、有效性的問題，歸根結底都要看醫生怎麽給患者開藥。“應該讓醫生主動回歸醫學規律下合理使用藥品、合理診斷，根據疾病情況，該用什麽藥用什麽藥”，這是史錄文認為應該解決的本質問題，“現在沒有很好的手段，調動醫生回歸醫學規律看病用藥”。
“我認為這些政策和解決本質問題同時推進，才有可能有更好的效果”，史錄文說。
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