腰骶固定顱骨鈦板骶管成形手術治療癥狀性骶管囊腫

腰骶固定顱骨鈦板骶管成形 手術 治療 症 狀性骶管囊腫

賀文 唐榮勇 肖國保 張乾坤 黃綠榮 梁冰

中國人民解放軍第 535 醫院脊柱外科 湖南 懷化 418008

【摘要】目的：探討癥狀性骶管蛛網膜囊腫手術治療方法。方法：對經 MRI確診並有明確臨床癥狀的 29 例骶管蛛網膜囊腫進行手術治療，採用腰骶固定骶管減壓囊腫切除顱骨鈦板骶管成形之新方法，觀察手術療效。結果：29 例患者術後癥狀大部分消失， 2 例遺留部分感覺障礙，隨訪 1～3 年無複發。結論：及時的外科手術乾預可有效的緩解或消除臨床癥狀，減少神經根的永久性損害。

骶管內蛛網膜囊腫常常無明顯臨床癥狀，發病率較低，較少為人們所發現及認識，更不容易得到確診。隨著 MRI 的廣泛應用，骶管內蛛網膜囊腫的檢出率大大提高，尤其對伴有腰骶部及下肢癥狀的患者其作用更明顯。對於有癥狀的骶管內蛛網膜囊腫手術治療可取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 29 例患者，其中男 19 例，女 10 例，年齡 25～41 歲，平均 32.5 歲，病史 3 個月～4 年，平均 1.5 年。

1.2 臨床特點

均有腰骶部疼痛，伴有坐骨神經癥狀 27 例，其中 3 例出現鞍區感覺障礙，2例出現足下垂，1 例出現長期便秘，所有病例均無明顯性功能障礙。癥狀在站立、行走、咳嗽、精神緊張或作 Valsalva 動作時加重，平臥休息後緩解。

1.3 影像學特點

14 例患者骶骨 X 平片發現有骨質侵蝕區，23 例懷疑腰椎間盤突出症行 CT掃描時發現骶椎後緣半月形弧度不光滑，骶管明顯擴大，椎板變薄；行 MRI 檢查均見骶管內類圓形軟組織影，在 T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號，信號強度同腦脊液。所有 MRI 影像均無明確顯示囊腫與脊膜囊相通的證據。

2 手術方法

全身麻醉俯臥位，腰骶後正中切口，根據囊腫範圍顯露下腰椎以及骶椎椎板，植入椎弓根螺釘，彎棒行腰骶或腰椎骨盆固定。根據囊腫範圍咬除腰 4 或腰5 下方椎板以及雙側部份關節突，咬除骶管璧；分離囊壁與硬膜囊及神經根袖粘連，自其頸部切除囊腫；必要時先穿刺抽出囊腫內液體，囊腫壁塌陷後更利於切除，並用縫線縫合；如囊腫頸部較寬或頸部缺如，可將囊壁摺疊縫合，縫合處取一小塊腰骶筋膜加強縫合。囊腫切除後將神經根恢復原位，植入硬膜修補片，明膠海綿填塞。將顱骨鈦板根據骶管缺損大小裁剪並適形，置入腰骶後方，擰入自攻螺釘將鈦板固定於椎板以及小關節突。將咬除骨製成骨粒混合約種異體骨粒植入鈦板上。放置側孔引流管，逐層嚴密縫合。

3 結果

29 例患者術後腰骶以及下肢疼痛消失，2 例出現足下垂患者在術後 6 個月肌力恢復至 3—4 級， 3 例出現鞍區感覺障礙患者術後全部恢復，1 例便秘患者明顯改善。所有患者均無明顯併發症發生。術後隨訪 1～3 年無複發，內植物未鬆動，複查 CT 顯示重獲骨性骶管後壁。

4 討論

關於骶管內蛛網膜囊腫的發病機制仍不明確。對其發生有四種學說[1] ：（1）神經管閉合不全----認為在胚胎髮育的不同階段，神經管或它周圍的中胚層發育停滯，導致神經管閉合不全；（2）獲得性硬脊膜擾亂----認為由於直接的外傷、脊髓造影時的針刺傷或手術的介入引起蛛網膜突出，硬脊膜的完整性遭到破壞形成缺陷；（3）增殖---- Patten 在分析了脊髓裂的發育過程後提出該學說，認為神經管開放是由於局部生長干擾了它的閉合，而不是發育停止的結果；（4）脊膜囊上升失敗----Enderle［2］ 在 1932 年提出此學說，認為神經管和硬脊膜囊在胎兒時期伸展超過尾骨到達尾絲，後來神經管失去和尾絲的聯繫並向頭側回縮，並藉助於終絲與原來位置保持連續性，硬脊膜囊也圍繞終絲進行收縮，如硬脊膜囊上升停止，則可能形成骶管囊腫。

Nabors 等［3］ 將脊膜囊腫分為三型：（1）Ⅰ型，硬膜外脊膜囊腫不含脊神經纖維，此型可分為兩個亞型：Ia 為硬膜外蛛網膜囊腫；Ib 隱性骶管內脊膜膨出。（2）Ⅱ型，硬膜外脊膜囊腫含有脊神經根纖維。（3）Ⅲ型，硬膜內蛛網膜囊腫。按照此分型方法，此組病例屬於 Ia 型和Ⅱ型。

骶管內蛛網膜囊腫患者臨床癥狀輕重常與囊腫大小、部位及神經根受壓程度有關。該病常出現腰骶部疼痛，墜脹感，並與體位有關，久站或行走後癥狀加重，甚至出現間歇性跛行，常誤診為腰椎間盤突出症或腰椎管狹窄症。骶管囊腫以壓迫骶神經根為主，常有骶神經根受壓的癥狀，如骶尾部疼痛，會陰區的燒灼不適感、麻木感、大小便障礙等。臨床需與椎管內腫瘤、炎症性疾病、椎間盤病損、多發性硬化、脊髓灰質炎後遺症等疾病相鑒別。檢查通常包括腰骶部 X 片、CT、脊髓造影、MRI，MRI 具有解析度高、軟組織成像好無損傷等優點，不僅可以發現囊腫所在的部位、形態和大小，而且可以做出定性診斷，可與椎管內其他佔位病變加以鑒別，應為首選。

對於有癥狀的骶管蛛網膜囊腫，及時的外科手術乾預對避免神經根或脊髓的永久性損害是必須的。有作者［4］ 報告在 CT 引導下用經皮穿刺的方法抽空囊液，減輕囊腫對骶神經根的壓迫，儘管能臨時性的緩解癥狀，但可能會損傷部分受累的神經纖維，導致以前癥狀的惡化。本組 29 例患者均接受手術治療，採用腰骶固定骶管減壓囊腫切除顱骨鈦板骶管成形之新方法，所有患者癥狀得到明顯改善，無明顯併發症發生，術後隨訪 1～3 年無複發，內植物未鬆動，複查 CT 顯示重獲骨性骶管後壁。本組經驗表明此方法可靠有效。

參考文獻

1、 Janecki CJ，Nelson CL，Dohn DF.Intrasacral cyst:report of a case and

review of the liter-ature.J Bone Jt Surg，1972；54：423～428

2、 Enderle C.Meningocele intrasacrale occulto.Riv Neurol，1932；5：418～

423

3 、 Nabors MW ， Pait TG;Byrd EB.Updated assessment and current

classification of spinal meningeal cysts.J Neurosurg，1988；68：366～

377

4、 Morio Y，Nanjo Y，Nagashima H，et al.sacral cyst managed with

cyst-subarachnoid shunt.A technical case report.Spine，2001；26（4）：

451～453

附圖：

術前 MRI

術前 CT

術前 X 片

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