心電圖評估5步法——頻率、節律、心電軸、間期和損傷｜心電3分鐘

《華盛頓心血管病會診手冊（中文翻譯版，原書第3版）》介紹了基礎心電圖評估5步法——頻率、節律、心電軸、間期和損傷。

1、頻率

給予一個數字，有兩種簡單的方法用於確定心室率，如下：

（1）依賴於計算機的記錄，看心電圖的左上角（有風險，但往往正確）。

（2）默念記住RR間隔的距離：「300，150，100，75，60，50……」。如果兩個QRS波群間的距離為4個大方格，心室率是（默念：300，150，100）每分鐘75次（BPM）。

（3）記住常用的數字（每分鐘的次數）。

①60~100：竇性心律

②40~60：交界性逸搏心律

③35：室性逸搏心律

④150：心房撲動伴2∶1傳導

2、節律：竇性或其他

圖3-1 節律：竇性搏動心電圖的組成與解剖的關係

（P波反映自竇房結下傳到心房的激動；PR間期是其信號通過房室結期間的時間；窄QRS波群代表激動通過希氏束-浦肯野系統導致心室協調的激動；T波代表心室的復極）

（1）回顧有關正常竇性搏動的生理功能。脈衝從竇房結開始和雙心房的去極化（形成P波），然後激活房室（AV）結，並經過一段時間後（這段時間代表的是PR間期），以協調的方式，通過希氏束-浦肯野系統使心室去極化（形成QRS波群）。當閱讀心電圖時，首先是確定節律，閱讀的順序應與心臟的激動的路徑相同：P波-PR間期-QRS波群。

（2）正常的竇性P波的節律有規律。每個QRS波（一對一）前應該有一個P波。

（3）P波的規律性和形狀的顯著變化可能表示有某種原因，如異位房性心動過速或多灶性房性心動過速。沒有P波通常意味著心房纖維性顫動，雖然在嚴重的高鉀血症時可出現心房靜止。

（4）PR間期代表通過房室結的傳導。如果PR間期發生變化，往往是某種類型的房室傳導阻滯。

（5）窄QRS波（<120ms，3個小方格）表示是通過房室結激活心室。QRS波群應在每個P波之後。如果QRS波增寬（>120ms），則可能是有心室內的緩慢傳導[左束支傳導阻滯（LBBB）或右束支傳導阻滯（RBBB）或心室自主傳導延遲]或搏動是來自心室，如提早的心室收縮或室性心動過速。圖3-1將視覺上激動傳導的概念與心臟的解剖結構相結合以便更好地理解節律。應該依據每一次心臟搏動生理學的簡單概念確定節律，而不是死記硬背。

3、心電軸

導聯Ⅰ向上，導聯Ⅱ向上（圖3-2）。

圖3-2 心電軸：艾因特霍芬三角形（Einthoven triangle）和標準QRS電軸（-30°～90°）

（1）「心電軸」是心臟去極化的主要方向。正常的方向是向下和向患者的左側（-30°～90°）。

（2）確定心電軸是否正常需要看兩個導聯：導聯Ⅰ和導聯Ⅱ。在圖3-2中，導聯Ⅰ是在圖的頂部從患者的右側到左手。如果導聯Ⅰ的QRS是顯著的正波，導聯Ⅰ的電信號的方向是朝向患者的左側（-90°～90°）。用同樣的方法，可以看導聯Ⅱ，如果QRS是顯著的正波，導聯Ⅱ的電信號的方向是朝向患者的左下方（-30°～150°）。

（3）如果QRS波在導聯Ⅰ和導聯Ⅱ都是正的，該心電軸一定是在兩個導聯的重疊區裡，即為正常的心電軸（-30°～90°）見圖3-2。

（4）如果QRS波在導聯Ⅰ主要是正的而在導聯Ⅱ是向下的，是什麼心電軸？正常電信號是從患者右側移向左側，但現在在導聯Ⅱ是相反的方向。使心電軸呈現在-30°～90°，所以答案是電軸左偏（LAD）。如果QRS波在導聯Ⅰ主要是向下而在導聯Ⅱ是向上？答案是心電軸為90°～150°，或者說心電軸右偏（RAD）。

4、間期：形狀和寬度

圖3-3 間期：心電圖上時間間期和節段的定義，觀察每個間期或節段並確定具體的病理學

P波的大小：檢查有無心房擴大[左心房擴大（LAE）在導聯Ⅰ，右心房擴大（RAE）在導聯Ⅱ]。PR間期：檢查有無房室傳導阻滯（PR>200ms）或心室預激（PR<40ms）。QRS波的大小：電壓高提示左心室肥厚，電壓低提示心包積液。QRS波的間期：寬QRS波（>120ms）代表由於左束支阻滯、右束支阻滯、心室內傳導阻滯（IVCD）或室性搏動導致心臟收縮的不協調。QT間期：長QT（LQT）間期可能是由於許多原因所致，包括「hypos」「antis」先天性綜合征，顱內出血或心肌缺血（見正文）。

（1）P波：在導聯V1 察看左心房擴大（LAE）（正常為雙相，異常有一個大的負相的成分），在導聯Ⅱ觀察右心房增大（RAE）（兩個小方格寬×兩個小方格的高度。在導聯Ⅱ 2×2）。

（2）PR間期：正常的PR間期為200ms（5個小方格）。

①如果PR間期長，心搏之間有不同，或者不能傳導到每一個QRS波群，則存在某種形式的房室傳導阻滯。

②短的PR間期（<40ms），提示存在附加的房室連接，稱為沃帕魏預激（WPW）綜合征。

（3）QRS波的間期（寬度）和QRS波的高度。

①寬度：正常情況下，QRS波間期為80～120ms。如果QRS波的寬度>120ms，見上文（左束支阻滯、右束支阻滯、室內傳導延遲、起源於心室的心搏）。

②高度：左心室肥厚表現為高電壓。確定左心室肥厚的標準有很多，但常用的是導聯V1 的深度加導聯V5 或V6 的高度（>35mV 是左心室肥厚）。低電壓（在肢體導聯<5mV，胸前導聯<10mV），也可發生在心臟和心電導聯之間的物質導電很差的情況，如空氣（在慢性阻塞性肺病的肺過度充氣）、水（心包積液）或脂肪。

（4）QT間期：QT間期應以基礎的心率加以糾正，用的公式是 QTc=QT間期（ms）/RR間期的平方（s）。

①正常的QTc間期，男性440ms，女性460ms。通常心電圖功能可很好地為你測量和計算出此數字。然而，某些QTc間期延長的情況，需要特別關注，需醫生自己測量確定QT間期。

②伴有尖端扭轉性室速的長QT（LQT）間期，是一種潛在致命性的心室節律。此種長QT間期的原因可有下列5組。

a. Hypos：低鉀血症、低鎂血症、低體溫。

b. Antis：抗生素、抗心律失常葯、抗組胺葯、抗精神病葯。

c. 先天性：LQT綜合征參見第27章。

d. 腦內出血：瀰漫性、深、對稱、大而倒置的T波。

e. 心肌缺血：「海浪式（Wellen waves）的波形」，特別是在導聯V1~V3 中看到的對稱、深倒置的T波，典型的伴有左冠狀動脈前降支近端的病變。

5、損傷（缺血/梗死）

損傷（缺血/梗死）是做心電圖最常見的原因（圖3-4）。