前壁心肌梗死溶栓治療後心悸，是何原因？|每周一圖

一位58歲男性患者，因前壁心肌梗死（MI）住醫院，已行心電圖檢查（A）。應用溶栓治療，且無併發症。幾天后，患者出現心悸、出汗。進行另一份心電圖檢查（B）。

心電圖A

心電圖B

問題：

心電圖提示什麼？

心電圖分析

心電圖A顯示節律規則，心率100次/分，因此為心動過速。QRS間期延長（0.16 s），形態為非典型的左束支或右束支阻滯。V1導聯QRS波群呈RSR′型（←），但Ⅰ導聯無增寬的終末S波。

心電圖A分析：竇性心動過速，Ⅰ度房室阻滯，到右室的室內傳導延遲（IVCD），左前分支阻滯，前壁MI

另外，V2~V6導聯呈QS型，提示左束支阻滯。因此該心電圖為室內傳導延遲（IVCD）。電軸左偏，在-30°~-90°（QRS波群在Ⅰ導聯向上，Ⅱ、aVF導聯向下）。電軸極度左偏可能見於下壁MI，心電圖上表現為Ⅱ、aVF導聯起始為深的Q波。相反，該心電圖中Ⅱ、aVF導聯QRS波群呈rS型，是左前分支阻滯的特點。

V2~V6導聯呈Q波（↑），診斷為前壁MI。QT/QTc間期延長（400/520 ms），校正QRS間期延長因素後正常（320/410 ms）。雖然P波不明顯，但QRS波群後均可見到P波，尤其是V1~V2導聯（*）。RP間期（0.20s，┌┐）短於PR間期（0.46s，└┘）。因此，這被稱為短RP間期心動過速。

短RP間期心動過速有多種病因，包括竇性心動過速伴Ⅰ度房室阻滯（房室傳導延遲）、房性心動過速、交界區性心動過速（伴逆行P波）、心房撲動伴2︰1房室傳導、房室折返性心動過速（與預激綜合征相關）以及典型的房室結折返性心動過速（AVNRT）。典型的AVNRT通常在QRS波群之前或之後均無明顯P波。這是因為其發生機制是慢徑路激動心室，快徑路逆傳激動心房，房室同時被激動。這是慢-慢徑傳導（即快徑逆傳激動心房的速度相對減慢）的一種變異。

心電圖B顯示節律規則，心率86次/分。QRS波群形態、時限及電軸與心電圖A相同。QT/QTc間期也相同。雖然P波不明顯，但QRS波群終末端可見到波形（*）（尤其V1~V2導聯），埋藏在ST段內，表示P波重疊。如有P波重疊，PR間期則延長（0.54 s）（?）。心電圖中還可見到一個早搏（^）。它的寬度大於其他QRS波群，形態也與其他QRS波群不同。因此為室性早搏（PVC），這對我們評估PR間期有幫助。

心電圖B分析：正常竇性心律，Ⅰ度房室阻滯，到右室的IVCD，左前分支阻滯，前壁MI，室性早搏

PVC之後有代償間歇（└┘）。代償間歇中可見到P波（+），測量的PR間期（?）是0.54 s。因此存在Ⅰ度房室阻滯（房室傳導延遲）。通過這個PR間期，可以看出兩份心電圖的ST段異常實際上都是由P波重疊引起。心電圖A中PR間期稍短（0.46 s），可能與竇性心率增快有關。因此，心電圖A的短PR心動過速實際上為竇性心動過速，因為Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導聯的P波向上。

大部分患者的希氏束和束支近端受房室結動脈和前降支分支穿間隔支近段的雙重血供，因此耐缺血能力較強。但是，部分患者束支近段血供未得到保證，從而引起傳導異常。另外，室間隔梗死可以損傷部分束支，引起傳導異常。在這些情況下，前降支近段的閉塞可以導致室間隔和傳導系統的缺血性損傷與梗死，這可能是前壁MI出現左前分支阻滯的原因。PR間期延長的病因尚不明確；可能是由於通過房室結或希-浦系統的傳導減慢引起，這可以從前壁MI出現IVCD得到證實。

本文內容節選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷3）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。