AECOPD治療,需要小心謹慎。
講者|程齊儉 上海市交通大學醫學院附屬瑞金醫院
來源|醫學界呼吸頻道
慢阻肺急性加重(AECOPD)一直是呼吸科醫生持續關注的話題。隨著指南的更替,AECOPD的診斷治療也不斷修改更新,在臨床治療中,怎樣制定正確的AECOPD治療方案呢?
2018上海市中山醫院呼吸論壇中,上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的程齊儉教授綜合指南與最近研究結論,從一個關注細菌耐葯的呼吸科醫生角度來分析AECOPD的抗感染治療進展,下面一起來學習一下吧——
程齊儉教授首先強調:至今還沒有一項單一的生物標誌物可應用與AECOPD的臨床診斷和評估,對於AECOPD進行診斷時要包括臨床診斷和排他診斷。
■臨床診斷:即患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過日常變異範圍。
■排他診斷(鑒別診斷):臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病,如:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心率失常等。
儘管目前AECOPD的診斷標準目前已經比較完善,但還是偶爾能遇到些「情況特殊」的病人,程齊儉教授分享了這樣一例「不需要藥物治療的AECOPD」——
病例病人患COPD、OSHAS重疊綜合征,高血壓,輕度肺動脈高壓,長期使用ICS/LABA/LAMA藥物治療,行BIPAP治療。
主訴感冒後咳嗽4天,發熱1天,胸悶氣促加重。
動脈血氣提示:呼吸性酸中毒,慢性II型呼吸衰竭急性失代償。
急診BIPAP治療,PaCO2升高。
胸部CT:肺氣腫表現。
在常規使用藥物治療效果不佳後,程齊儉教授發現,患者上呼吸道存在阻塞現象,經鼻置管打通上呼吸道後,患者的缺氧、呼衰情況明顯改善。這一病例與常規AECOPD有很大不同,臨床上要更加「細心」和「小心」。
1AECOPD,需要重視的敵人
為什麼呼吸科醫生會格外重視AECOPD?我國目前已有近1億的COPD患者,而其中急性加重高風險患者比例高,更需病人和醫生認真對待。
急性加重高風險患者類型:
患者類型I:過去1年因急性加重住院≥1次
患者類型II:過去1年急性加重≥2次
高發病率背後,AECOPD帶來的危害更加可怕:■ 生活品質下降出現嚴重的胸悶、呼吸困難、稍微活動就喘不過氣,不能出門,晚上睡眠差。■ 加速肺功能惡化頻繁發生急性加重的患者(>2.92次/年),其FEV1和PEF比不頻繁的患者(<2.92次/年)下降更多。■ 經濟負擔加重AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。■ 死亡率高急性加重是慢阻肺死亡的主要原因,我國每年死亡人數高達128萬。
2AECOPD的治療目標
在GOLD 2016指南中,制定如下AECOPD治療目標:
■ 當前:減輕急性加重的負面影響
改善呼吸困難,改善咳嗽、咳痰;
糾正低氧血症、糾正酸中毒與電解質紊亂;
減少治療失敗與建立人工氣道。
■ 未來:預防急性加重的再次發生
在GOLD 2018 指南更新中,對於AECOPD處理方案推薦:
起始治療:SABA,SAMA;
儘早啟動維持治療:長效支氣管擴張劑;
系統激素治療:有效且不大於5-7天;
合理抗感染
通氣治療:無絕對反指征時,首選無創。
3抗感染,治療中的「關鍵先生」
抗感染治療在AECOPD治療中常扮演「關鍵先生」的作用,為了強調重要性,程齊儉教授總結了抗感染藥物的近期和遠期意義,這同時也是治療的目標:
■ 近期
縮短康復時間;
避免治療失敗;
縮短住院時間。
■ 遠期
減少AECOPD複發。
■ 附加
避免耐葯菌產生。
4AECOPD,什麼時候用抗生素?
根據指南,使用抗生素的指征為:
■ 呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰時;
■ 僅有以上兩個癥狀且其中一個是膿性痰時;
■ 需要有創或無創機械通氣治療。
那麼這個指征是否適用一切情況呢?國內外很多研究做了分析和探討,程齊儉教授總結歸納了相關研究結果與大家分享。
激素聯合抗生素治療效果2010年發表於美國呼吸急重症雜誌的一項研究納入了大於45歲,COPD I-IV級,處於急性加重<14天且需要入院治療的病人,試驗排除了肺炎、發熱患者和使用抗生素>1天的患者。
試驗分為常規激素治療組(靜脈糖皮質激素+霧化支氣管擴張劑+物理治療)與研究組(常規急速治療+多西環素)。
試驗結果顯示:10天臨床療效多西環素組優於常規激素組,微生物結果多西環素組優於常規治療組,30天臨床療效無差異。
輕中度COPD患者是否需要抗生素治療?一項2013年發表於胸科雜誌上的隨機安慰劑對照研究入組了輕中度COPD(FEV1>50%預計值)發生AE患者,分為兩組給予安慰劑和阿莫西林克拉維酸鉀。
結論顯示:輕中度COPD患者的急性加重,如果無濃痰增加的癥狀,且CRP<40mg/L,不給予維生素治療是安全的。
門診病人是否需要使用抗生素?2017年發表於柳葉刀的第一個隨機對照研究評價抗生素對於輕中度AECOPD的長期療效,是目前樣本量最大的對照研究,評價了抗生素對於門診治療AECOPD的盡其療效,治療同樣選擇多西環素。
結論顯示「門診治療的AECOPD,抗生素治療組的21天療效反應和2年的再次AE發生率,與安慰劑組無差異,文章推薦門診治療AECOPD需考慮少用抗生素。
CRP增高對抗感染藥物選擇的意義2015年發表於歐洲呼吸學雜誌的一項實驗研究統計了AECOPD發病7天內血、痰培養、尿液肺鏈抗原檢測、鼻咽拭子病毒RT-PCR檢測。
結論顯示:病毒是AECOPD的重要病原微生物,CRP水準、體溫升高與檢測到病毒相關。
以PCT指導AECOPD抗感染是否可行?2017年發表於歐洲呼吸學雜誌的一項研究顯結論顯示,根據2012年發表的《降鈣素原PCT急診臨床應用的專家共識》(如下圖)來指導AECOPD抗感染治療。
試驗結果顯示PCT組抗感染葯使用減少4天,抗感染葯暴露減少43%,治療失敗率、死亡率、住院天數與再發生率相仿。
結論提示儘管結論不充分,但以PCT指導AECOPD的其實(或停止)抗感染治療,臨床可行,且安全。尚需要設計良好的隨機對照研究。
經驗性抗感染葯如何選擇?程齊儉教授總結,根據AECOPD細菌病原學的研究提示,穩定期COPD的氣道中存在細菌定植,AE期細菌載量增加,且伴新菌株的增殖。
而新的病原體菌株是急性加重的原因,呼吸功能損傷程度與AECOPD時痰中分離細菌的多樣性相關,銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌與重度/極重度COPD患者的常見因素一致。
近20年的AECOPD抗生素研究的常用藥物主要包括大環內酯、喹諾酮類、青黴素/酶抑製劑與二代頭孢。
反覆AECOPD的長期抗感染治療
根據新英格蘭雜誌2011年的一項研究結果顯示,對於反覆AECOPD的長期抗感染治療中產生的不良反應耐紅霉素菌定植(鼻咽拭子培養分離)影響了呼吸道微生態。
根據西班牙COPD指南推薦,足量吸入治療下仍然反覆急性加重(過去一年AECOPD3次以上),推薦使用:
阿奇黴素 500mg*3 天/周 一年
阿奇黴素 250mg/天 一年
紅霉素 250mg bid 一年
謹慎處方,每年評估風險獲益。
GOLD指南則認為尚無阿奇黴素治療1年以上的安全性及療效數據;莫西沙星長期治療,總體上對急性加重率無獲益。
總結
審慎給予抗感染治療:尤其對於輕中度、門診治療的患者。
參照指南,評估銅綠假單胞菌感染風險,適當廣譜抗生素治療。
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