美國生殖醫學學會將複發性流產（RSA）定義為2次或2次以上妊娠失敗。而我國是指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失，但大多數專家認為，連續發生2次流產即應重視並予以評估，因其再次出現流產的風險與3次相近。
臨床上自然流產的發生率為15%~25%，發生2次或2次以上流產的患者約佔生育期婦女的5%，而3次或3次以上者約佔1%。
今天小編將教授在醫生站app進行的講座《複發性流產專家共識解讀及最新診治分享》進行了總結整理，教授詳細介紹了複發性流產的原因及治療。
複發性流產的原因主要有：遺傳因素（3%~6%），解剖因素（12%~15%），內分泌因素（10%~20%），感染因素（5%~10%），免疫因素及血栓前狀態（>60%）。
一、複發性流產的解剖因素
子宮畸形、宮頸機能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌症都可能會引起複發性流產。
專家觀點或推薦：建議對所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產史者進行盆腔超聲檢查，明確子宮發育有無異常、有無子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。對懷疑存在子宮解剖結構異常者需通過宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等進一步檢查以明確診斷。
治療
宮頸環扎術：主要治療手段，可以有效預防妊娠34周前的早產。
專家觀點或推薦：建議對存在子宮頸機能不全的RSA患者，在孕13~14周行預防性宮頸環扎術。
子宮畸形：尚無充分證據支持子宮縱膈切除術可以有效預防RSA患者再次流產。
專家觀點或推薦：
◆ 雙角子宮或鞍狀子宮可行子宮矯形術。
◆ 子宮縱膈明顯者採用宮腔鏡切除縱膈。
◆ 單角子宮無有效的手術糾正措施。
◆ 加強孕期監護及時發現併發症予以處理。
宮腔粘連
子宮黏膜下肌瘤
專家觀點或推薦：
行宮腔鏡粘連分離術，放置節育器，使用雌激素及人工周期。
在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術，體積較大的肌壁間肌瘤行肌瘤剔除術。
二、血栓前狀態導致的複發性流產
妊娠期高凝狀態使胎盤部位血流狀態改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導致胚胎或胎兒的發育不良而流產。
血栓前狀態包括先天性血栓前狀態和獲得性血栓前狀態。
專家觀點或推薦：
常用於檢測血栓前狀態的指標包括：
◆ 凝血項、D-二聚體；
◆ 自身抗體：抗心磷脂抗體（ACA）、抗β糖蛋白1（β2GP1）抗體、狼瘡抗凝物（LA）、同型半胱氨酸（Hcy）；
◆ 有條件的醫療機構還可以進行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶III（AT-III）等血栓前狀態標誌物的檢測。
治療
低分子肝素：孕早期開始，血β-hCG（+）開始用藥，5000U皮下注射、每天1~2次。用藥過程中監測胎兒發育情況及血栓前狀態相關指標，恢復正常即可停葯。如果有異常考慮重新開始用藥，必要時可持續整個孕期，在終止妊娠前24h停葯。
阿司匹林：建議小劑量阿司匹林50~75mg/d，於孕前使用，在治療過程中注意監測血小板計數、凝血功能及纖溶指標。
其他：對於獲得性高同型半胱氨酸血症者，通過補充葉酸、維生素B12可取得一定療效。
三、複發性流產的遺傳因素
夫婦染色體異常：佔2%~5%。胚胎染色體異常：佔50%~60%。
診斷：外周血染色體培養、早期唐篩、絨毛穿刺、中早期唐篩、無創DNA、羊水穿刺、臍血穿刺、胎兒組織細胞。
治療：
孕前遺傳顧問；
試管嬰兒；
妊娠期產前檢查；
不能生育的患者，可以供卵、供精或者供胚胎治療。
四、複發性流產的內分泌因素
● 高泌乳素血症、排卵障礙、甲亢、甲減：可以通過性激素、基礎體溫（BBT）、卵泡甲狀腺功能測定進行診斷。
● 高雄激素血症、胰島素抵抗、糖尿病：可以通過性激素、糖耐量胰島素釋放試驗進行診斷。
● 黃體功能不足、多囊卵巢綜合征（PCOS）：可以通過性激素、BBT、卵泡監測進行診斷。
治療
甲亢：有甲亢病史的RSA患者在控制病情後方可受孕，輕度甲亢患者在孕期應用抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比較安全，不會增加胎兒畸形的發生率。
甲減：已經確診為甲減的RSA患者均需接受甲狀腺治療，建議當甲狀腺功能恢復正常3個月後再考慮妊娠，孕期堅持服用甲狀腺激素。
亞甲減：應酌情補充左甲狀腺素鈉，使TSH控制在正常水準，並可適當補充碘劑。
糖尿病：已經確診的患者在血糖未控制前採取避孕措施，於計劃妊娠前3個月將血糖控制在正常範圍，並停用降糖葯，改為胰島素治療。
PCOS：是否導致RSA發生目前仍有爭議。目前。仍沒有足夠證據支持二甲雙胍治療可降低RSA患者的流產率。
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五、複發性流產的感染因素
任何能夠造成菌血症或病毒血症的嚴重感染均可以導致偶發性流產。
生殖道各種病原體感染以及TORCH感染與RSA的發生雖有一定相關性，但不一定存在因果關係。
細菌性陰道病是晚期流產及早產的高危因素，但與早期流產的關係仍不明確。
專家觀點或推薦：
不推薦對RSA患者常規進行TORCH篩查，對於既往有晚期RSA病史的孕婦，則建議孕期定期檢測生殖道感染的相關指標。
治療
生殖道感染與晚期RSA及早產關係密切，因此，對有生殖道感染病史的患者，應在孕前常規對生殖道分泌物進行細菌性陰道病、支原體、衣原體等的篩查。
專家觀點或推薦：建議存在生殖道感染的RSA患者應在孕期根據病原體的類型給予針對性治療，感染控制後方可受孕，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
六、複發性流產的免疫因素
約半數以上RSA與免疫功能紊亂有關。分為自身免疫型和同種免疫型。
抗磷脂綜合征：一種非炎症性自身免疫性疾病，是RSA最為重要且可以治療的病因之一。
甲狀腺自身抗體陽性：目前已經大量循證醫學證明與流產有顯著相關性。
同種免疫型RSA：對同種免疫型RSA仍處於研究階段，因此，常稱之為「原因不明複發性流產」URSA。目前認為，封閉抗體缺乏、NK細胞數量及活性異常與URSA密切相關。
專家觀點或推薦：
建議有條件的醫療機構對原因不明確的RSA患者進行自身抗體篩查
如甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關係，目前仍缺乏循證醫學證據，不建議常規篩查。
對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以後胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查
ACA、LA及抗β2GP1抗體，其陽性診斷標準是指間隔12周或以上出現2次及以上的LA陽性或ACA、抗β2GP1抗體滴度>第99百分位數。
對於診斷APS患者還應檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗乾燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。
不明原因RSA應考慮與同種免疫紊亂有關
排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂後的不明原因RSA，應當考慮是否與同種免疫紊亂有關。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數量和（或）活性檢查。
抗磷脂綜合征的治療
低分子肝素（LMWH）：抗凝作用，抑製補體激活，減少免疫炎症反應。5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停葯。對於有血栓病史的RSA患者，應在妊娠前就開始抗凝治療。此外，由於孕婦產後3個月內發生血栓的風險較高，因此，抗凝治療應持續至產後6~12周。
阿司匹林：75mg/d，FDA報告顯示，妊娠早期服用是安全的。目前多數認為妊娠期服用小劑量阿司匹林對產婦和胎兒都安全。
羥氯喹：抗瘧藥物，抗炎、抗血小板聚集，免疫調節。是除阿司匹林和肝素之外的重要治療方法。減少孕期狼瘡活動，增加妊娠分娩率。受孕前開始LMWH+apc用到產後6周。
其他：
強的松：最便宜葯，小劑量激素提高活產率。
丙種球蛋白：單用的效果差，聯合用藥效果好。
維生素D：有一定的抗凝作用。
抗TNF製劑
輔酶Q10
己酮可可鹼
血漿置換和免疫吸附
七、複發性流產的其他不良因素
不良環境因素：有害化學物質的過多接觸，放射線的過量暴露等。
不良心理因素：精神緊張、情緒消極抑鬱及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經內分泌系統，使得機體內環境改變，從而影響胚胎的正常發育。
過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好。
專家觀點或推薦
臨床醫師不應忽視上述其他不良因素對妊娠的影響，在流產病因篩查時，應注意詢問患者是否有上述其他不良因素暴露，指導患者在下次妊娠時盡量避免。值得注意的是，部分患者可能同時存在多種致病因素，應儘可能全面地對各種因素進行排查。
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