乳腺癌診斷與外科治療的基本問題

作者：辛靈 劉蔭華

文章來源：中華外科雜誌,2019,57（2）

【接上文】

四、超聲引導下VABB技術的臨床基本問題

超聲引導下VABB技術具有取材準確、操作便利、切口美觀等特點。但是，由於臨床醫師對手術適應證、操作要點等方面的理解和掌握不盡相同，VABB的規範化尚有難度。2017年，中華醫學會外科學分會乳腺外科學組發布《超聲引導下真空輔助乳腺活檢手術專家共識及操作指南》，詳細介紹了VABB系統的基本技術原理與操作要點；重申超聲引導下VABB技術適應證包括：

（1）超聲可見的乳腺可疑病灶活檢；

（2）有手術指征的乳房良性病灶（最大徑≤3 cm）切除及新輔助治療後的療效判定；明確VABB禁忌證包括出血傾向、凝血機制障礙、嚴重的合併症難以耐受手術和加壓包紮困難等；同時對手術操作與麻醉細則、旋切刀使用注意事項、切除標本的病理學檢查規範及合併症的防範與處理提出具體意見。

五、早期乳腺癌外科治療基本問題

1．前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）基本問題：

基於NSABP B-32研究的結果，NCCN乳腺癌臨床實踐指南始終明確推薦SLNB陰性乳腺癌患者可以免除腋窩淋巴結清掃。2016年，一項由國內13家三級甲等醫院參與，囊括超過8 000例早期乳腺癌患者的臨床回顧性研究結果顯示，SLNB比例僅佔43.43%。因此，改善患者生活質量的理念應受到更多關注。2018年，中華醫學會外科學分會乳腺外科學組制定《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢專家共識及技術操作指南（2018版）》，明確推薦具有臨床適應證的乳腺癌患者接受SLNB，並針對SLNB適應證、禁忌證、臨床醫師培訓、常用淋巴示蹤染料特點、SLNB病理評價原則和技術操作細節提出意見。

2．改良根治手術腋淋巴結分期基本問題：

傳統解剖學以胸小肌為標誌將腋動脈分為三段，第一段從第1肋外緣至胸小肌上緣，第二段被胸小肌覆蓋，第三段從胸小肌下緣至大圓肌下緣。1955年Berg在報告乳腺癌腋淋巴結轉移情況時，首次根據腋動脈分段將腋淋巴結分為3個水準：胸小肌下緣以外為第1水準，胸小肌下緣和上緣之間為第2水準，胸小肌上緣以內為第3水準。該定義延續至今。1986年，日本《乳癌診治規範》（第8版）在Berg標準基礎上，標記了腋動脈分支與胸小肌"投影"位置及不同水準淋巴結的關係，其中胸肩峰動脈起始部相當於胸小肌上緣"投影"位置，胸外側動脈起始部對應胸小肌下緣。

增加腋動脈分支與胸小肌關係的描述，使淋巴結清掃範圍具備了以動脈為標誌的腫瘤學依據。其中，胸肩峰動脈起始部內側為第3水準；在胸外側動脈起始部結紮切斷血管並清掃周圍淋巴結是第1水準及第2水準手術操作的關鍵；腋動脈發出胸背動脈後的分支均以供應上肢為主，因此，胸背動脈起始部及其主乾成為第1水準淋巴結的外側界線；清除胸背動脈起始部（包括動脈乾周圍）至胸肩峰動脈起始部之間的淋巴結即完成第1、2水準淋巴結清掃。

3．乳腺癌術後乳房重建基本問題：

2018年NCCN乳腺癌臨床實踐指南繼續推薦乳房重建手術是具有適應證的患者的標準術式。中國乳腺外科臨床醫師在了解國際醫學發展動態的同時，應該客觀認識中國女性的乳房結構特點與社會文化背景差異，尤其應該清醒地認識到中國乳腺癌局部晚期和腫瘤學高危病例仍佔較大比例，首先應考慮為提高患者總體生存率作出努力。必須明確，接受乳腺癌術後乳房重建手術的對象首先是癌症患者這一基本概念，追求治癒腫瘤、保證手術的腫瘤學安全是必須遵循的基本原則，也應該是實施整形手術設計的必要前提。

應強調保證包括皮膚切緣在內的所有手術區域無腫瘤殘留。任何僥倖心理和忽視腫瘤殘留的醫療行為都嚴重違背了實體腫瘤R0切除理念，由此導致的術後局部複發，是整體腫瘤治療理念的錯誤，也是造成患者失去腫瘤治癒機會的醫療過失行為；同時，不論重建的乳房外形如何美觀，都失去了重建的基本價值，應視為整形手術的失敗。

4．乳腺外科腔鏡技術應用基本問題：

進入21世紀以來，高清和三維顯示技術、機器人及能量外科平台的研發成功，推動了腹腔鏡技術進入更加安全有效的新境界，並成為外科常規手術技術。在乳腺外科領域，腔鏡技術的臨床應用探索已經不僅限於男性乳腺發育等乳腺良性疾病，而且涵蓋了以乳腺癌為對象的乳房全切除術、腔鏡乳房重建，甚至機器人內乳淋巴結清掃等乳腺癌相關手術方式。2008年，中華醫學會外科學分會內分泌外科學組制定發布了《乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南》，並在2016年更新，為推動規範開展中國腔鏡乳腺手術提供了指導性意見。

目前，採用腔鏡技術完成乳腺外科手術尚處於探索階段，更未實現對開放手術方式的替代。腔鏡技術在乳腺外科領域的應用需要更加科學、理性和嚴謹的思考，包括乳腺外科醫師應該接受腔鏡技術培訓，對常規腔鏡器械作出合理改良以使其更適用於乳腺外科手術領域等問題。同時，更應該遵從疾病規範治療的需要，以保證腫瘤R0切除為應用前提。推薦在專業學術平台支持下開展基於國人數據的多中心、前瞻性臨床研究。

六、晚期乳腺癌外科治療基本問題

長期以來，外科治療在轉移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）治療中的地位備受關注。2018年NCCN乳腺癌臨床實踐指南專家組針對MBC外科治療提出明確推薦意見：MBC患者初始應選擇系統治療；初始治療後，外科治療的適應證包括合併潰瘍、出血、疼痛等；同時，應在可獲得局部病灶安全切除，且不存在其他立即威脅生命的病灶的前提下選擇手術。提倡乳腺外科醫師與整形科醫師合作，以達到最佳癌症控制和切口整復。MBC患者在接受治療期間應接受多學科協作團隊完善的療效評價和全程化管理。其中，制定治療決策應綜合考慮腫瘤分子生物學特點及腫瘤侵襲性。對於合併器官危象的病例無疑應以全身治療為主，外科手術應慎重或視為禁忌。

在全身治療效果穩定的前提下，對於即將導致病理性骨折、脊髓壓迫、腦疝等危及生命及嚴重影響生活質量的局部病灶可以酌情實施針對性手術。對局部感染病灶或潛在破潰病灶實施廓清術前，臨床醫師必須明確手術的價值僅在於改善合併症。不合併感染及病灶不可能破潰的患者選擇切除原發病灶必須強調局部R0切除的必要性，非R0切除帶來的生存獲益有待商榷。針對MBC患者實施乳房重建手術應非常慎重。手術切緣陽性和重建術後短期局部複發的教訓應引以為戒。

利益衝突 利益衝突 所有作者均聲明不存在利益衝突

參考文獻【略】

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