【指南速覽】酒精性肝病防治指南（2018更新版）

酒精性肝病是由於長期大量飲酒導致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規範酒精性肝病的診斷與治療，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組及中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會組織國內有關專家，在參考國內外最新研究成果和相關診療共識的基礎上，對2010年製訂的《酒精性肝病診療指南》進行修訂。

本指南旨在幫助臨床醫師對酒精性肝病的診斷與治療作出正確決策，並非強製性標準。臨床醫師在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，並在全面考慮患者具體病情及其意願的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。本文僅對臨床診斷標準及各推薦意見部分進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華肝臟病雜誌2018年第三期。

1．有長期飲酒史，一般超過5年，摺合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；或2周內有大量飲酒史，摺合乙醇量> 80 g/d。但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式=飲酒量（ml）×乙醇含量（％）×0.8。

乙醇（酒精）使用障礙篩查量表（AUDIT）、密西根乙醇（酒精）依賴篩查量表（MAST）、CAGE問卷等量表可以用來篩選乙醇（酒精）濫用和乙醇（酒精）依賴。

2．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體品質減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等表現。

3．血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨醯轉移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(PT)、平均紅細胞容積(MCV)和缺糖轉鐵蛋白（CDT）等指標升高。其中AST/ALT > 2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規開展。禁酒後這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常（但GGT恢復至正常較慢），有助於診斷。

4．肝臟B型超聲、X線電腦斷層攝影術（CT）、磁共振成像（MRI）或瞬時彈性成像檢查有典型表現（見本指南影像學診斷部分）。

5．排除嗜肝病毒現症感染、藥物和中毒性肝損傷、自身免疫性肝病等。

推薦意見1：酒精性肝病無特異性臨床診斷方法，長期飲酒史的仔細詢問非常重要，符合第1項者，排除其他原因的肝病，同時具有第3、4項者，可診斷為酒精性肝病；符合第1、3、4項，同時有病毒性肝炎現症感染證據者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。（A1）

符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下。

1.輕症酒精性肝病：肝臟生物化學指標、影像學和組織病理學檢查結果基本正常或輕微異常。

2.酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。

3.酒精性肝炎：是短期內肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發生於有或無肝硬化的基礎上，主要表現為血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有發熱、外周血中性粒細胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現肝功能衰竭的表現，如黃疸、凝血機制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血症。

4.酒精性肝纖維化：臨床癥狀、體征、常規超聲顯像和CT檢查常無特徵性改變。未做肝活組織檢查時，應結合飲酒史、瞬時彈性成像或MRI、血清纖維化標誌物（透明質酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白）、GGT、AST/ALT比值、AST/血小板比值、膽固醇、載脂蛋白-Al、TBil、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩態模式胰島素抵抗等改變，綜合評估，作出診斷。

5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現和血清生物化學指標、瞬時彈性成像及影像學的改變。

推薦意見2：超聲是目前最常用的酒精性脂肪肝診斷方法，具有無輻射、無創傷、價格低廉等優點，可作為首選；然而超聲無法敏感識別30%以下的肝臟脂肪變，存在操作者和儀器依賴性，不能區分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎。CT可以對肝臟進行整體評估，鑒別肝癌或者局部脂肪沉積，但是CT存在輻射且很難評估肝臟纖維化。MRI尤其是1H磁共振質譜成像，可以無創、定量評價肝臟脂肪含量，但是費用昂貴並且需要特殊設備，限制了其在臨床廣泛應用。（A1）

推薦意見3：肝纖維化是最重要的轉歸決定因素，識別和定量評估纖維化是判斷病情、隨訪療效、評估預後的關鍵環節。在資源有限的情況下，推薦使用AST/血小板比值作為無創肝纖維化初步評估；在設備且經濟條件允許的情況下，推薦瞬時彈性成像或FibroTest作為無創肝纖維化評估的首選檢測。（A1）

推薦意見4：瞬時彈性成像快速、簡單、安全、易學，可廣泛應用。它的主要不足是無法對有腹水及病態肥胖者進行準確檢測，操作經驗不足也會限制其應用。正確解讀瞬時彈性成像結果需要考慮以下因素：四分位距（IQR）/中位數（< 30%），血清轉氨酶水準（<5×正常值上限），人體品質指數> 30 kg/m²，或皮膚到肝包膜距離> 25 mm時使用XL探頭，無肝外膽汁淤積，無右心衰竭或其他原因引起的肝臟淤血，無持續過量的乙醇（酒精）攝入。（A1）

組織病理學診斷

酒精性肝病的治療

推薦意見6：酒精性肝病的治療戒酒是最基本的措施，營養支持非常重要。是否需要藥物乾預、用哪些藥物乾預需根據患者病情，採取個體化治療。（A1）

推薦意見7：戒酒後肝臟炎症、纖維化可仍然存在。若證實肝臟有炎症和肝纖維化分期≥F2的患者應接受藥物治療。抗炎、保肝藥物動物實驗證實有效，但仍缺乏大樣本嚴格的臨床試驗資料，至今尚缺乏療效確切且可被推薦用於酒精性肝炎的治療藥物。（B1）

推薦意見8：酒精性肝硬化患者需積極防治併發症，在戒酒3～6個月後可考慮肝臟移植治療終末期肝病。（B1）

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