腎移植術後女性妊娠問題

對於腎移植女性能否繼續生育這個問題，在醫學界還沒有統一的說法。隨著醫療技術的發展和成熟，目前在腎移植術後妊娠的女性逐漸增多，成功率也逐年上升。那麼移植後女性妊娠要具備那些條件？又要注意那些問題呢？

多數移植醫生認為，腎移植2年以上，身體一般狀況良好，移植腎功能正常，不伴有蛋白尿、高血壓，沒有排斥反應的跡象，移植腎超聲檢查良好，且排斥藥物已經穩定在最低劑量的器官移植婦女可以妊娠。但這類婦女在懷孕前，除了對家庭的經濟負擔等一系列的家庭問題妥善處理和安排外，還需要在您的移植醫生的指導下，仔細考慮以下三方面的問題：

第一，您的移植腎功能如何，能否承擔妊娠所帶來的額外負擔？

當婦女懷孕後，因為胎兒發育的需要，新陳代謝的加快，腎臟的工作量也將加大，此時器官移植婦女將可能出現感染、蛋白尿、貧血、高血壓和急性排斥反應等危險因素。

第二，了解移植婦女目前使用的藥物對胎兒產生的影響。

在妊娠中對胎兒的危險主要包括有導致圍產期死亡、早產、宮內生長遲緩、低體重兒、畸形、智力障礙和免疫方面的問題。此外，移植婦女所服用的藥物引起的毒副作用也可對胎兒產生不良的影響。

第三，選擇適當的妊娠時機和條件。

移植後婦女妊娠是移植後一個複雜的問題，其必須考慮到母親、胎兒和移植腎三個方面的安全性。對移植後要求生育的女性受者，必須在有經驗的移植醫生和產科醫生的指導下，進行全面的檢查和評估，力爭消除危險因素，保障妊娠成功及移植腎和母子的安全。

◆懷孕時間在移植後2年，那時排斥風險降低，免疫藥物劑量降低而且更加穩定；

◆移植物的功能要穩定（比如沒有排斥，移植物功能不全和惡化的證據）；

◆懷孕時腎臟功能良好（血清Cr＜1.5mg/ml，肌酐清除率＞75ml/hr）；

◆相對正常的血壓或高血壓得到有效控制；

◆相對正常的血糖或糖尿病得到有效控制；

◆身體大致健康。

眾所周知，正常情況下每人有二個正常的腎臟在日夜不停的工作，目的在於排出體內代謝產物、多餘的水分和維持體內的酸鹼平衡。當婦女懷孕以後，因為胎兒發育的需要，新陳代謝會明顯加快，經過腎臟排出的廢物也日益增加，腎臟為了應付增加了的工作，腎內小血管擴張，以增加血流量、增加排泄。分娩以後，腎臟工作量減少，腎小血管的流量也會相應減少，逐步恢復正常，哪怕只有一個正常腎臟的婦女一般也不會留下任何後遺症。

但對於腎臟有病變的婦女情況就不一樣了。在懷孕期或分娩以後，出現腎功能惡化的發生率高達33%。對腎功能中等或重度受損的婦女，40%以上在懷孕後變成終末期腎衰。所以說，在懷孕前腎功能已經不足的婦女，懷孕會加速腎功能衰竭的演變進程。如果腎功能已經出現衰竭或接受透析治療的婦女，胎死腹中的發生率高達50%～80%。除此之外，孕婦還會遭遇各種併發症的危險。

因此，腎移植以後，能否懷孕分娩的一個最為關鍵的決定因素是腎臟的功能狀態。這不但關係到胎兒，還關係到孕婦的健康。根據國外統計資料報導，有10%～15%的腎移植受者在妊娠或分娩後腎臟功能出現不可逆轉的惡化。所以，在決定懷孕、分娩前，請與您的移植醫生和婦科醫生詳細地探討一下這個問題，先對移植腎功能進行一下全面評估，切勿盲目從事。

腎移植術後，受者要服大量的免疫抑製劑、降壓藥等藥物。每天服藥的數量少則幾十粒，多則上百粒。這些藥物對胎兒有沒有影響呢？有怎樣的影響呢？

一、免疫抑製劑

目前臨床常用的免疫抑製劑為糖皮質類固醇（甲基強的松龍、強的松）、細胞代謝毒性藥物（嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤）和鈣調素抑製劑（環孢素、FK506）。

1、糖皮質類固醇

強的松：它可以越過胎盤進入胎兒體內，儘管胎兒體內藥物的血濃度低於母親體內，仍可因為長期用藥有部分胎兒出生時就患有腎上腺功能不全或胸腺萎縮。所以較安全的懷孕時機應選擇在每天強的松劑量低於15mg。

2、細胞代謝毒性藥物

硫唑嘌呤：它對母體的肝臟和造血系統均有毒性，從理論上講，根據它在體內的代謝形式，應該對胎兒無毒性，並已經有上千例孕婦使用該葯。但是有一項研究數據報導，有48例孕婦使用該葯後，有5例新生兒出現包括小型嬰兒在內的各種畸形。

嗎替麥考酚酯（MMF）：現有的臨床資料很少，在動物實驗中發現它對實驗動物的胚胎有毒性。但根據目前有限的臨床資料，尚未出現新生兒畸形。

3、鈣調素抑製劑

環孢素：該葯容易跨越胎盤，使小型新生兒的發生率提高。據報導，孕婦使用該葯以後，新生兒體重小於2500g的發生率為49.5%。小於1500g為17.8%，而不用該葯的發生率相應為39.1%和7.7%。此外，由於環孢素使血管內皮素分泌增加，孕婦先兆子癲發生率為29%。

FK506：相關資料很少，有一篇報導9例孕婦服用FK506後，有5例出現嬰兒高血鉀，1例嬰兒出生後無尿達36小時。另有一組25例肝移植後使用FK506的孕婦也出現嬰兒高血鉀和腎功能不全，但具體例數未報導。

總之，環孢素和FK506對孕婦和胎兒的毒副作用相仿。

二、其他藥物

1、降血壓藥物

除少數藥物外，大部分降壓藥的副作用均很低。

鈣通道阻滯劑，如：心痛定被廣泛的用於腎移植受者，孕婦可安全應用。根據對新生兒隨訪18個月，未發現副作用。但應慎與鎂製劑合用。

甲基多巴與肼苯達嗪已用於孕婦達40年，未發現甲基多巴有副作用。

拉貝洛爾也被廣泛地應用於孕婦。

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACE）會引起羊水過少，造成胎兒肺發育不全，出生時死於呼吸衰竭。新生兒也可有腎臟發育不全，出生後無尿。羊水過少還會導致胎兒肢體攣縮、骨骼鈣化等。這種現象在懷孕後3～9個月用藥最易發生。

血管緊張素Ⅱ受體抑製劑的有關經驗不多、估計它的副作用與ACE相似。

2、利尿劑

利尿劑應用後孰利與孰弊仍有爭論，它可誘發先兆子癲。如因病情必須使用利尿劑也應謹慎，應注意有否先兆子癲的跡象。

◆移植婦女特別要警惕宮外孕，一旦有不規則的陰道出血或停經後有出血，要作尿妊娠試驗和超音波檢查以排除宮外孕。

◆因為移植腎安放在髂窩，不會阻礙產道，分娩過程當中也不會對移植腎造成傷害，所以，移植後妊娠的分娩方式推薦為陰道分娩。當然根據各產婦的不同情況，您的產科醫生和移植醫生，也可能由於擔心陰道分娩方式時間長會對移植腎功能產生不良的影響，而選擇剖腹產術。

◆由於免疫抑製劑能進入乳汁，所以不宜母乳餵養。建議嬰兒在出生後採用人工餵養。

總之，移植後的妊娠被認為是高風險的妊娠，應接受有經驗的產科醫生和您的移植醫生協同監護。且在孕32周之前，應每兩周檢查1次，此後應每周檢查。定期評估胎兒生長髮育及宮內狀況，以發現、糾正胎兒宮內生長遲緩；及時發現胎兒窘迫，適時使其脫離惡劣環境，有助於減少胎死宮內、新生兒死亡的情況。

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