【大家講堂】從發現到診斷，從治療到康復，全面解析喉癌

——什麼是喉癌？

喉癌是指發生於喉腔內的惡性瘤子。喉癌由於早期可出現聲音嘶啞或咽部不舒服的狀況，故多數易早期發現，是一組治癒率較高的癌症。

喉癌主要發生在50-65歲的人群，其中男性明顯多於女性。喉癌發病率在我國上海為3/10萬，遼寧省部分市為5/10萬。即每年全國約有4萬人得喉癌。由於喉是人的發音和呼吸器官，同時起吞咽保護作用。過去治療主要強調根治癌症，隨著治療水準提高，目前則可達到根治癌症同時，保留喉的功能。「讓每一個喉癌患者都能講話」已在一些大的治療中心成為現實。

——為什麼會得喉癌？

科學的講，喉癌發生的真正原因尚不完全清楚，但抽煙已基本上肯定與喉癌發生有關係，在醫院發現的喉癌患者幾乎均為吸煙者。每天吸煙次數多與煙齡長的人患喉癌的機會就大。據統計，吸煙者患喉癌的危險是不吸煙者的3—39倍，重度吸煙者喉癌死亡率是不吸煙者的20倍。戒煙者的危險度有下降。又據調查喉癌與飲酒也有關，但同吸煙相比，飲酒只是較弱的相關因素，排除吸煙的危險度，隻飲酒不吸煙的人患喉癌的危險度同不飲酒的人相比，危險度是1.5-4.4倍，長期抽煙加上嗜飲白酒的患喉癌機會更多。

有人會問，抽煙的人為什麼並不都得癌症。我們講抽煙只是外因，內因是人不同的易感性，現已發現一些癌基因和抑癌基因與喉癌有關。相信在21世紀，科學家能通過分析每個人的基因來預測容易得喉癌的危險人群，有針對性的預防，收到事半功倍的效果。

——喉癌有那些表現，如何早期發現？

早期主要有聲音嘶啞和咽部不適，如吞咽不適，咽部阻擋感，食後咽部異物感。稍後有的人會感覺到頸上份出現腫塊。後期癥狀有喉內出血，呼吸困難，吞咽困難，喉頭明顯腫大等。

醫生首先用喉鏡（間接喉鏡、光導纖維喉鏡）檢查，可看見病變。一般需要行腫瘤活體檢查，即喉內噴上麻醉藥後，夾取一小塊瘤體做切片化驗，3-5天后可以明確診斷。此外，醫生還要做頸部觸診，檢查頸部是否有腫大淋巴結，以確定頸部有無轉移。根據情況，進一步要拍喉的CT或MRI掃描，目的是為了解喉癌的大小和準確位置。作為治療前準備，醫生還要開出X光，血液化驗，心電圖等檢查。

喉癌的早晚期分法比較複雜，而且國際上每隔幾年更新一次，你不必仔細了解，向你的醫生詢問即可。大體上講，綜合喉部腫瘤大小和頸部淋巴結轉移情況，分為I，II，III，IV期。I，II期稱為早期，III期為中期，IV期為晚期。早期治療效果很好，中期次之，晚期效果較差而且保留喉的可能性很小。

——治療喉癌有那些方法，我該如何選擇？

喉癌的有效治療至今仍為外科手術與放療（俗稱烤電）。化學藥物治療單獨應用無根治效果。中藥到目前為止尚無明確肯定的療效報導。

手術配合放療的效果意見不一。多數醫生認為與單純手術相比，並無優越性。但晚期或複發的喉癌，應用術前或術後放療，則有希望提高治好的幾率。

從治療後生活品質來說，放療和手術各有優缺點：放療控制癌症後發聲效果佳，但咽喉部乾燥不適，有的出現甲狀腺功能低下，治療所需時間長，約2個月時間；手術有一定創傷，可能會影響患者發音品質和進食功能，晚期患者則可能失去發音功能。

—— 喉癌手術方法有幾種？術後還能講話嗎？

簡單講，喉癌手術分為全喉切除術和部分喉切除術。外科醫生根據術前喉鏡和CT檢查結果，手術前大致可判斷手術方式，但最終要在手術台上根據術中所見來決定。

喉全切除術已有100餘年歷史。由於喉全切除術後患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔沒有氣流，不能發聲語言，對患者生活造成很大困難。幾十年來很多喉科專家想方設法，發展了多種喉部分切除術，可以在術後基本上保留喉功能，使患者能講話，恢復正常生活，回到社會。喉癌手術治療目的與手術成功標準在於治療後的高治癒率和相當的生存品質。保留喉功能的喉部分切除術，治癒率並不低於喉全切除術，易於為患者接受。對一些晚期喉癌、喉內已全部為腫瘤所佔、並侵至喉外的患者，目前主要有效治療方法仍為全喉切除術。全喉切除後如何恢復語言，目前有很多方法，需要醫師的指導。

——什麼是頸清掃術，術後會有啥影響？

頸清掃術就是將一側或雙側頸部淋巴結全部清掃除的手術，包括已有轉移的淋巴結和有可能轉移的淋巴結。

喉癌頸部淋巴結轉移率較高，有的類型（聲門上型喉癌）轉移率可達56%-62%，兩側頸部淋巴結均轉移的情況也很常見。即使頸部沒有發現淋巴結腫大，而實際上隱藏的轉移一般也在30%左右。因此需要做預防性頸清掃術。資料顯示，喉癌治療失敗的主要原因為頸部轉移，有的類型（聲門上型喉癌）雙頸轉移的潛在可能性大，應做雙側保留功能的區域性頸清掃手術。

——喉切除術後有那些生理改變，如何適應和鍛煉？

（一）喉全切除術：一些晚期喉癌，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術。除了不能發聲及語言功能外，由於喉全切除術後患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔和鼻腔沒有氣流，因此失去了大部分嗅覺功能，即聞不到氣味，影響食慾和消化功能。可服用幫助消化藥物，吃一些刺激味覺的食物。此外，由於缺少聲門的關閉功能，不能屏住氣，爬高和抬攜重物吃力；大便易乾燥，可吃通便的藥物或食物。

1．發音：手術後發音效果差別較大，主要由喉部分切除手術術式決定。好的近乎正常，差的要在耳邊才能聽見。但大部分患者術後語言可達到應用水準，在社會上交流無困難。另外，術後講話有一個恢復和適應過程，一開始由於喉內炎性水腫和戴氣管套管，發音的量小，清晰度不夠。應儘早和積極鍛煉說話，3個月左右一般可達到應有的發音效果。

2．呼吸：由於喉內手術後水腫，絕大多數患者手術的同時要做氣管切開，術後通過放入的氣管套管呼吸一段時間，鼻腔暫時沒有氣流。這種狀態從數天到數月不等，醫生根據堵住氣管套管後患者是否能正常呼吸24小時以上，決定拔除氣管套管的時機。氣管套管拔除後留下的頸前傷口一般可自行癒合，少數人需要做一個小手術來關閉傷口。需要說明的是，並不是所有患者都能取掉氣管套管，原因一是手術後喉腔過於狹小，不能堵住氣管套管後正常呼吸；另外長期進食嗆咳也是主要原因之一。但總的來講，氣管套管的拔管率在70－80％以上。

3．進食：喉部分切除術後，喉的括約功能暫時失控，所以術後都會有不同程度的誤吸，會厭切除術後尤為明顯。但此症為暫時性，鍛煉後基本都能逐漸適應，癥狀消失。應向患者進行解釋，開始宜進較粘稠的食物，小量多餐，逐步適應。

——我是否適合做雷射手術治療喉癌，雷射治療有何好處？

主要採用CO2雷射，由於組織吸收雷射能量迅速和完全，數毫秒產生蒸發，從而達到氣化、切割、凝固的作用。CO2雷射止血作用好，術後水腫輕，不必做氣管切開和放置鼻胃管，避免了頸部手術疤痕。應用於早期喉癌，省時又較經濟，符合現代「微創」外科原則，越來越得到重視，適應症有逐步擴大的趨勢。雷射治療後的患者生活品質較高，發音品質好。與單純放療相比，節約了時間和費用，免除了放療的損傷和併發症，發音品質與放療後患者無明顯差異。

適應於早期聲門型（T1和T2a）和聲門上型（T1-T2）腫瘤，腫瘤治癒效果與傳統手術類似。但聲門上型喉癌由於頸部轉移可能性大，頸部仍然要手術。適應證應當由有經驗的醫生嚴格掌握。目前國內很多大醫院開展雷射手術。

——手術後護理應注意事項

手術後主要是氣管切開口及安放的套管護理，護士會幫助和教會你及家屬護理事項，以便你回家後能自理。

（1）吸痰及更換氣管套管內管：術後氣管內分泌物增多，特別吸煙者及慢性氣管炎者。利用吸痰器產生的負壓，經常吸出氣管內的痰，氣管套管的內管至少每日刷洗更換4次。

（2）保持氣管造瘺口傷口清潔：每日用鹽水紗球清除附著於創面上的血痂，痰痂，爭取近早癒合。

（3）術後室內空氣應保持90%以上的濕度，以防止肺內感染及氣管內痰液濃縮結成乾痂，特別在北方冬天空氣乾燥時，乾痂阻塞氣管套管導致呼吸困難。可採用加濕器或蒸汽吸入方法，並定時通過氣管套管滴入數滴生理鹽水。

（4）氣管造瘺口周圍出現的不健康肉芽時，應及時剪除以利於傷口早期癒合。

——放射是如何治療喉癌的？

放療適應症：（1）早期病變，特別是聲門型I期病變，可首先選擇放射治療；（2）要求保留髮音品質的中期喉癌患者，一般配合約時化療；（3）喉癌侵及範圍較廣時，為配合手術根治可行手術前或手術後的放療；（4）因故不能手術治療者可採用放療，達到解除痛苦，延長生命目的。

——全喉切除術後的無喉患者如何重新獲得語音功能？

喉全切除術後，患者喪失了說話和經鼻呼吸的功能。為了恢復無喉者的語言功能，目前已有多種重建語音的方法應用於臨床。這些方法歸納起來，大致可分為：手術發音，咽食管發音和配帶人工喉3大類。

1、手術發音。

臨床主要有氣管食管瘺發音重建術，是在氣管和食管（或下咽腔）之間，形成一個通道，使呼氣所產生的氣流經此通道進入食管或下咽腔，衝擊粘膜而發音。再經過舌，齶，唇，齒等構音器官的協調作用而構成語音。術後說話一般不需特殊訓練，音質音量均可達到近似正常發音的程度。缺點是要定期更換人造發音鈕。

可於全喉切除手術同時做I期氣管食管造瘺，或手術後II期在表面麻醉下進行。於頸前氣管造瘺口後壁處穿刺入食管腔，插入矽膠管，大約三周時間形成瘺道後，安放人造發音鈕。

2、咽食管發音。

為不需藉助工具或手術而恢復發音的方法。其基本機理為利用食管儲存一定量空氣，藉助胸內壓力，如同打嗝一樣，將空氣從食管內逼出，衝擊食管上端或咽部粘膜而發音。這種咽食管發音法需經過一段時間的訓練，逐漸掌握自如。因此，必須使患者增強信心，以促使積極練習。常用效果較好的練習方法為在吸氣時利用食管內負壓，並通過舌向後方運動，將空氣壓入食管，然後練習腹肌收縮，使膈肌上升，增加胸內壓力，壓縮食管，將空氣由上口排出而發音。成功率在90%以上[6]。最快者幾天即可掌握要領，發出簡單語言。一般通過2—3周訓練，絕大多數都能掌握。有的可達到相當理想的程度。

本法優點為：音色較好，接近人喉發出的聲音。無電子喉，機械人工喉不悅耳的怪聲；不需任何設備，工具，張口就能說話，所以十分方便。缺點為聲時短，每次發音說話的字數較少，連貫性較差，一句話常須停頓幾次。

3、配帶人工喉。

（1）電子喉 用簡單的電子裝置發出持續的蜂鳴音，將此裝置貼於無喉者的頦部或頸上部，使聲音從口腔傳出，即可構成語音。

電子喉的優點為使用方便，不需特殊訓練即可說話，而且聲時長，聯貫性強，可作長篇發言。在電話中聲音反而更為清晰。缺點是語音和人喉的發音有較大差別，聽來有「機器人」說話。

（2）人工喉 其原理是將呼出的氣流引出，衝擊橡皮膜使之振動而發音。這種聲音從口腔傳出，即可構成語音。最簡單的人工喉可以用一根粗橡皮管來代替，一端接氣管造口，另一端經一側口角插入口腔後部，稍加練習即可發出比耳語稍響的聲音。

人工喉的優點為聲時長，吐字尚清晰，可作長篇發言，在電話中也很清晰。缺點也和電子喉一樣，是一種與人聲不同的怪聲，聽來很不悅耳。另外，使用上亦不甚方便。

——喉癌能夠治好嗎？

喉癌能夠治好，而且與其他癌症相比，治癒率較高。所謂治癒，就是終身不再複發和轉移，不影響你的正常壽命。在醫學上，為了便於總結，通常採用5年無瘤生存率來代表治癒。因為喉癌複發和轉移多發生在治療後的2年之內，5年後再複發和轉移的情況極少見。

總的來講，接受正規根治性治療的喉癌治癒率在60-80%。但腫瘤的早晚期不同，差別會很大。如早期喉癌治癒率可達到90%，中期約50-60%，晚期只有40%左右。因此，早期診斷，早期治療是提高治癒率的關鍵。需要強調的是治療的手段一定要正確，否則延誤了病情，其效果較差。最常見的例子是不少喉癌患者不是立即接受手術或放療，而是服用長達數月的中藥，結果耽誤了有效和恰當的治療，失去了保留喉和根治的機會。

—— 我的家人和朋友如何預防喉癌的發生？

首先，喉癌肯定不會傳染，家人和朋友不必有任何擔心。戒煙和控制汙染可能是有效的方法。

一個正常細胞轉變成癌細胞的過程相當漫長，一旦發生則不容易逆轉。因此最好在年輕時就戒煙，患喉癌的危險才下降接近正常。中年以後戒煙，雖然能降低患喉癌的可能性，但仍然高於非吸煙者。

控制大氣汙染固然重要，但防止室內汙染更為有效。我國東北地區喉癌發病率明顯高於其它地區，一個重要的原因可能是燒煤取暖造成的室內汙染。因此，保持房間內新鮮空氣流通可能有助於預防喉癌的發生。

飲食方面還沒有證據發現某種食物會誘發喉癌，或者能防止喉癌的發生。所以不必忌食。

化學藥物預防腫瘤的研究正在進行，還沒有明確的結論。

——患者治療結束回家後，應注意些什麼？

1.複查：喉癌複發和轉移多發生在治療後的2年之內，因此要警惕腫瘤複發，勤到醫院複查。最好去接受治療的醫院檢查，因為那裡保留有完整的病歷資料，又有熟悉你的病情的醫生。當然，如路途遙遠，也可就近醫院複查，但別忘了帶上治療醫院出具的病情介紹。另外，大的腫瘤醫院有正規的隨診信制度，每年會給你寄去一封病情調查表，請你如實填好後寄回。複查的時間一般為出院後的第3個月，第6個月，第12個月。2年以後每間隔一年複查一次。當然，如有異常情況，應隨時去醫院檢查。比如出現頸部腫塊，脖子腫脹不減輕反而加重，聲音嘶啞加重，呼吸困難，咳血，口腔臭味等。複查的內容主要有喉鏡檢查，頸部觸診和胸部X片。有時還要做B型超聲波和CT掃描。

2．護理：喉全切除術或喉部分切除術後暫時未能拔除氣管套管的患者，應注意氣管瘺口套管的護理（見手術後護理應注意事項）

3.心理健康：在心理上要保持平衡，避免閉門獨自在家，要積極參加工作和社會活動。一是體現了現代醫學治療目的，即治好疾病的同時，保證患者生活品質；二是轉移了心理壓力，有利於康復。此外，找心理醫生治療也很有幫助。

4.語音康復：喉全切除術患者應儘早恢復發音功能（見全喉切除術後的無喉患者如何重新獲得語音功能一問）。

5.喉癌複發的挽救治療：要是能及時發現喉癌複發，仍有治癒的機會，但是與第一次治療相比，總的治癒幾率減少。主要依靠手術挽救治療，並輔助以放療。手術切除的範圍較大，保留喉的可能性很小，多數要做喉全切除術，甚至下咽，食管和氣管切除。留下大的缺損還必須進行同期手術修復，如利用自己的空腸，胃或肌皮瓣修復。如複發後發現太晚，比如累及頸部大的動脈血管，出現肺和骨轉移，則失去了根治的機會，只能姑息治療。

（本文作者：北京大學腫瘤醫院頭頸外科主任張彬，主任醫師，博士生導師。）

張彬 主任醫師

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