從現代臨床營養學談肥胖的治療

《現代臨床營養學》融會並辯證地洞察了人體與物質世界的關係，因而以獨到的視野剖析人與環境，尤以食物和環境的關係，以及這種共生的關係帶來的矛盾統一規律：人必須與自身環境取得協調和均衡，從而能夠面對生活中的有利與不利的因素，取得最佳的生活品質，也就是在疾患這種失衡中，取得最佳的選擇，能夠東山再起。

——何志謙

中山醫科大學臨床營養系創辦人

常用的肥胖治療方法主要有飲食療法、運動療法、行為療法、藥物療法以及手術療法，飲食治療是肥胖治療的基本方法。對於輕度和中度肥胖，一般說來可以取得一定的治療效果，而對於重度肥胖和惡性肥胖常常需要藉助於藥物治療和手術治療。

肥胖治療金字塔介紹

美國國立衛生研究所(NIH)聯合美國國立心、肺、血液學會(NHLBI)以及北美肥胖研究協會制定了有關成年人超重和肥胖的評價和治療原則，在網站www．nhlbi．nih．gov和www．naaso．org中公布有《肥胖治療指南》。其中將肥胖的治療分為幾個水準，針對不同的肥胖程度採用不同的治療措施，並用金字塔的圖形簡單形象的總結出肥胖治療的幾個階段和不同治療方法的應用範圍(圖1)。

該金字塔分為三層，最下端為生活方式的改變，這是適合所有超重和肥胖患者的治療措施，所以在金字塔圖形中所佔比例最大。生活方式的改變包括膳食結構的調整(即攝入量的減少)和運動量的增加。金字塔第二層為藥物治療，是針對單純使用生活方式改變療法無效的患者。最頂層為手術治療，適合嚴重肥胖而其他治療方法均無效的患者。該方法適用範圍比較小，是肥胖患者最後考慮的治療措施。

圖1肥胖治療金字塔

肥胖症防治流程

根據體重指數、腰圍及中國成人超重和肥胖的分類及其相關疾病的危險度，對肥胖個體進行防治措施的流程圖如圖2。

圖2肥胖預防控制流程圖

飲食療法

飲食療法是肥胖治療的最基本的方法之一，無論採取其他哪種治療方法，都必須輔助以飲食療法；同樣地，在實施飲食治療的同時也必須輔助以運動療法、行為療法等其他治療方法。若僅以飲食療法治療肥胖，常常會在治療開始後的1~2個月出現體重減輕停滯不前的適應性現象。

(一)飲食療法的原則

無論採用哪種飲食療法，維持肥胖者的身心健康，盡量減少減肥對機體造成的不良影響，而同時能減少貯存於體內的脂肪量是飲食治療的基本原則，所以在實施飲食治療時，應該做到以下三點:

1. 決定合適的熱能攝入量。

2. 適當的營養素分配比例和供給。

3. 糾正不良的飲食習慣。

肥胖治療的目的是使體重控制在比較理想的範圍內，在進行飲食治療的時候，不必苛求太快的減重速度，一般來說，在飲食療法開始後的1~2個月，可減重3~4kg，此後可與運動療法並用，保持每月減重1~2kg，這樣可獲得比較理想的治療效果。

(二)飲食療法具體實施方法

飲食療法可分為三種類型，即①節食療法，每天攝入的熱能大約在1200~1800kcal。②低熱能療法，每天攝入的熱能大約在600~1200kcal。③極低熱能療法，每天攝入的熱能在200~600kcal。前兩種療法主要適用於輕、中度肥胖者。肥胖者可根據自己的情況選擇其中任何一種治療方法，但是，最好在醫生的指導下進行。極低熱能療法主要適用於重度和惡性肥胖患者，實施極低熱能療法時，通常患者需要住院，在醫生的密切觀察下進行治療。

(三)確定合適的熱能攝入量

1kg人體脂肪大約含有7000kcal的熱能，因此，減輕體重(脂肪)1kg，必須大約要減少7000kcal的熱能攝入。如果每天減少熱能攝入500~700kcal，則大約需要14~10天時間，才能實現減掉1kg脂肪的目標。一般來說，以理想體重來決定合適的熱能攝入量，即每天攝入的熱能(kcal)＝理想體重(kg)×(20~25)。但是，對身材矮小的人來說，有可能是每天攝入的熱能低於1200kcal。當熱能攝入量低於1200kcal時，很難保證攝入人體需要的營養素供給，同時在實際治療過程中也難以堅持下去，所以實際操作過程中，一般規定男性每天熱能的攝入低限為1500kcal，女性為1200kcal，這對維護減肥者的身心健康具有重要的意義。美國?肥胖治療指南?中建議：BMI在27~3535kg/m2^之間者，每天減少300~500kcal，6個月可減體重10%，BMI＞35kg/m2^者，每天減500~1000kcal，6個月可減體重10%。

肥胖症的極低熱量療法也稱為半飢餓療法，因治療的需要，每天攝入的熱能控制在200~600kcal。極低熱量療法不是肥胖者膳食治療的首選方法，而僅僅適用於節食療法治療不能奏效的肥胖患者或頑固性肥胖患者，而不適用於生長髮育期的兒童、孕婦以及患有重要器官功能障礙的患者。極低熱量療法的治療時間通常為4周，最長不超過8周。嚴格地說，使用極低熱量療法治療的患者必須住院，在醫生的密切觀察下接受治療，不可在門診或患者自己家裡進行。在實施極低熱量療法之前，需要進行2~4周的臨床觀察，在這期間內確認使用極低熱量療法的必要性、可行性以及健康檢查，然後轉入極低熱量療法。

根據以往的研究結果，極低熱量療法在1周內男性可減重1.5~2.0kg，女性可減1.0~1.5kg，1個月可減7~10kg。在開始治療的前2周，減重效果比較明顯，此後減重的速度逐漸減慢。在治療的前2周，主要丟失的是水分和瘦體組織，出現負氮平衡；在3~4周以後，負氮平衡逐漸恢復。如果在治療開始後4周，氮平衡為負氮平衡，並且前白蛋白、視黃醇結合蛋白在正常值的下限以下，則應考慮停止極低熱能療法。另外如果在治療過程中，出現進行性的貧血、肝功能異常、嚴重的電解質紊亂，特別是低鈣血症、心律不齊等癥狀，應及早停止極低熱能療法。

極低熱能療法的副作用有較重的飢餓感、頭痛、乏力、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、注意力不集中，但是這些癥狀在治療開始1周以後便逐漸緩解。在極低熱能療法停止以後，不可直接恢復到正常膳食，因為這樣會突然加重腎臟負擔，造成腎功能損害；另一方面為保證減輕體重以後不迅速反彈，可採用節食療法繼續進行減肥治療，節食療法可進行6~8周，在此期間體重可有反彈，但不會超過極低熱能療法之前的體重。如果有必要，可再度實施極低熱能療法。極低熱量療法在短期內的減肥效果是很明顯的，但是在治療後的1~2年，半數以上的患者出現體重大幅度的反彈，這是極低熱量療法的最大缺點。

(四)適當的營養素分配比例

在飲食減肥過程中，三大產熱營養素的分配是至關重要的。正常平衡膳食的三大營養素分配比例是蛋白質佔總熱能的12% ~15%，脂肪為25% ~30%，糖類為50%~60%，而肥胖飲食治療的三大營養素分配原則是蛋白質佔總熱能的15%~20%，脂肪佔30%以下，糖類佔50%~55%。在蛋白質的選擇中，動物性蛋白質可佔總蛋白質的50%左右，因為一般來說動物性食品不僅含較高的蛋白質，而且含有較高的脂肪。如果攝入蛋白質60~80g，則同時可攝入脂肪20~30g。在有限的脂肪攝入量中，最好能夠保證必需脂肪酸的攝入，同時要使多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸的比例維持在1∶1∶1，這對於預防動脈粥樣硬化具有積極的作用。根據三大營養素攝入的具體量確定每日主副食的比例和分配可參照糖尿病飲食原則中的食品交換份法。

因為受攝入的熱能限制，常常會出現維生素和無機鹽攝入不足的問題，如維生素B1、維生素B2、尼克酸、鈣、鐵等。故必須注意合理的食物選擇和搭配，新鮮蔬菜、水果、豆類、脫脂牛奶等是維生素和無機鹽的主要來源。另外，在醫生的指導下，可以適當服用多種維生素和無機鹽製劑。肥胖患者常有便秘所以提倡食用富含膳食纖維的食物，最好能保證每天的膳食

纖維攝入量為30g左右。

在進行飲食治療時，最好不要飲酒，1ml乙醇可產熱7kcal熱量，產生的熱能不能做功，只能供給機體燃燒，因此節省了產熱營養素產生的熱能，使脂肪和糖類產生的熱能儲存起來，導致攝入的熱能過高而使減肥失敗。表1為節食治療時各營養素建議的攝入量及比例。

表1低熱卡膳食各營養素攝入量建議

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ISBN：978-7-03-023479-7

主編：顧景范杜壽玢郭長江

科學出版社賽醫學（sci_med）