早期宮頸癌治療微創手術真的適合嗎？

最近在新英格蘭醫學雜誌上發表的兩篇文章，早期宮頸癌治療採用微創手術與接受開腹手術的患者生存期比較研究結果，讓所有人出乎意料。

兩項研究均顯示採用微創技術進行子宮切除術的早期宮頸癌患者生存期會更短。

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，我國每年宮頸癌新增病例數超過十萬，而其治療的方法主要是手術、放療、化療等綜合治療。

隨著醫學科技的發展，宮頸癌的治療也有了新的進展比如免疫治療和疫苗預防，同樣宮頸癌手術治療的方式和範圍也不斷在更新，不僅有腹腔鏡技術也還有了機器人手術 。

開腹行子宮廣泛性切除術（abdominal radical hysterectomy，ARH）加淋巴結切除術（lymph node dissection，LND）被認為是早期子宮頸癌的標準手術治療方式。

而腹腔鏡下行子宮廣泛性切除術（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）從 1992 年首次報導之後發展迅速，被認為是 ARH 的潛在替代手術方式。

許多研究表明微創子宮切除術對患者有益，與開腹的根治手術相比，腹腔鏡手術的術後出血少，手術後恢復快 ；術後住院時間短，併發症也少 。

然而，這些數據主要來自於單機構或觀察性隊列研究，比較微創手術的安全性和可行性方面，最近也有一些綜合分析的文章，比較微創手術和開腹手術患者在 5 年生存率上差異，顯示無顯著性差異 ，不過在這方面很少有大型隨機研究或者觀察性研究評估的數據。

最新發表在新英格蘭醫學雜誌上的研究是一項有全球 33 個中心參與的多中心隨機 III 期臨床研究，進行腹腔鏡或機器人輔助根治性子宮切除術（微創手術）的患者與開腹根治性子宮切除術（開腹手術）患者無病生存時間的比較。

觀察時間為手術後 4.5 年，包括腫瘤複發率和總生存率。

由於發現微創手術死亡率明顯短於開腹組，因此研究沒有完成最終計劃的 740 名患者的入組人數，最終研究的患者人數是 631 名 。

該項研究在分析結果時，患者的中位隨訪時間為 2.5 年，觀察期間有 34 名患者複發，微創手術組 27 例，開放手術組 7 例。其中共有 22 例死亡病例，微創手術組 19 例，開放手術組 3 例。

微創手術組 4.5 年無病生存率為 86.0%，開放手術組為 96.5%，結果顯示微創組並沒有達到非劣效性。

微創手術與開放手術 3 年總生存率分別是 91.2% 和 97.1%，經調整了年齡、體重指數、臨床分期、淋巴血管侵犯程度、淋巴結累及情況以及 ECOG 表現狀態評分後的差異，顯示微創手術比開放手術的總體生存率更低（3 年裡分別是 93.8% 和 99.0%）。整體來看微創組的宮頸癌死亡率較高（4.4% vs 0.6%），而且局部複發率也較高（5.7% vs 1.7%）。

無獨有偶，在這一期的新英格蘭雜誌上還發表了另外一篇文章，那就是一項大型隊列研究的報告。

該研究針對在 2010-2013 期間在美國癌症委員會認可的醫院接受宮頸癌根治術的 IA2 或 IB1 患者進行的一項研究，研究同時還分析了在美國 SEER 資料庫中 2000-2010 年期間接受宮頸癌根治性手術的患者相關性數據分析。結果發現在分析的 2461 名患者中有 1225 名（49.8%）接受了微創手術。

在 45 個月的中位隨訪期中，接受微創手術的患者死亡率為 9.1%，而開腹手術的患者為 5.3%（風險比：1.65; 95% 置信區間 [CI]，1.22 至 2.22）。

在分析 SEER2010 年之前的數據發現，在採用微創根治性子宮切除術（即 2000-2006 年）之前，接受宮頸癌根治性子宮切除術的女性的 4 年相對存活率保持穩定（年變化率為 0.3%），而在微創手術廣泛採用的 2006 年之後 4 年相對生存率下降了 0.8%（95%CI，0.3 至 1.4）（P = 0.01）。

另外研究還發現接受微創手術治療的患者特點是白人女性居多、有私人保險、社會經濟地位相對較高、腫瘤分期相對較低，理論上這些患者應該有更好的預後結果，但事實卻相反 。

這兩個最新的研究與以往的一些回顧性或綜合分析研究結果都不同，也與現在婦科腫瘤學領域的共識相衝突。

然而兩項研究也都還不能真正解釋為什麼微創手術會導致患者更短的生存期，或許操作器導致了腫瘤播種，也或許是吹入氣體（CO2）對腫瘤細胞生長或擴散的影響，無論什麼原因，都提醒我們對於早期宮頸癌的手術如果選擇腹腔鏡需要更仔細的評估。