定植 or 感染？教授總結了3大識別技巧 | CTS 2019

結合指南和研究教大家如何識別區分定植菌和致病菌。

首先考慮幾個問題：

• 呼吸道標本病原學培養陽性，是定植還是感染？

• 臨床提示感染，反覆病原學培養陰性，怎麼辦？

• 感染且病原學培養陽性，但治療無效，怎麼分析？

• 治療好轉，再次發熱，病原學無改變，如何處理？

• 病人一直發熱，就一定是感染嗎？

這些疑問最終都回歸到如何判斷定植菌還是致病菌的問題，怎樣分別定植和致病？

9月6日，在湖北武漢召開的2019年中華醫學會呼吸病學年會暨第二十次全國呼吸病學學術會議上，來自北京大學第三醫院的賀蓓教授結合指南和研究教大家如何具備臨床思維去識別區分定植菌和致病菌，讓我們一起聽一聽賀教授講了哪些內容？

01

對於VAP患者，經氣管導管吸引分泌物塗片陽性與培養的一致性檢驗為中等強度，對VAP病原學診斷有一定參考價值，可作為初始經驗性抗感染治療的依據；分泌物塗片陰性對排除VAP有參考價值（IB）。

機械通氣患者的氣道和或人工氣道易有不動桿菌屬、假單胞菌屬、假絲酵母菌等病原菌定植，培養到這些微生物時需要進行鑒別。建議綜合評估以下三方面來判定，包括宿主情況、細菌因素、抗菌藥物因素（IIIC）。

如果患者無與肺炎相關的臨床表現及實驗室依據，氣道分泌物檢出病原菌很可能為定植或汙染。雖然血培養對早期明確診斷、針對性選擇抗菌藥物有重要意義（IIIC），但即使血培養陽性，亦不能判定細菌來自於肺內，源自肺部的菌血症僅10%-37%。

胸腔積液培養：陽性有助於明確病原學，標本來源於胸腔穿刺術或首次置管時，結果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取時則需謹慎解讀其結果，注意汙染的可能（IIIC）。

賀蓓教授強調對於臨床醫生而言，判定定植或感染需特別關注以下幾點：

塗片與培養結果存在一致性，考慮感染；

最需要鑒別的易產生定植的病原菌主要有：不動桿菌屬、假單胞菌屬、假絲酵母菌等，不是所有細菌或者真菌都需要鑒別；

綜合評估三方面後作判定：宿主情況、細菌因素、抗菌藥物；

無肺炎相關的臨床表現及實驗室依據，氣道分泌物檢出病原菌很可能為定植或汙染。

02

臨床病例教你判定

圖1：胸部CT

圖2：胸部CT

入院後完善檢查，報告提示：

支氣管肺泡灌洗PC鏡檢（+），巨細胞病毒DNA（+），細菌培養（-），血巨細胞病毒DNA（+）。

予磺胺甲惡唑4片每日3次口服、更昔洛韋250 mg每日2次靜脈點滴，甲基強的松龍40 mg每日2次靜脈點滴。

治療1周後，患者體溫完全正常，呼吸困難明顯好轉，予以拔管撤機。

予以頭孢呱酮/舒巴坦3 g q6h，聯合米諾環素治療，4天后體溫恢復正常，癥狀緩解。

痰培養結果回示：鮑曼不動桿菌4+（見圖3）。

綜合以上證據考慮為鮑曼不動桿菌感染。

圖3：痰培養結果

治療14天后患者病情平穩。停用抗菌藥物治療，複查痰培養提示鮑曼不動桿菌2+。結合患者臨床癥狀，考慮此時的鮑曼不動桿菌為定植而非感染。

那麼臨床中什麼時間考慮感染，什麼情況考慮定植呢？賀蓓教授強調患者的臨床癥狀不容忽視，診斷須結合臨床。患者常有發熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀，常伴痰性狀、痰量、氧合、影像學、血白細胞計數及分類等改變。臨床指標最不特異，但最重要。

03

病原學檢查固然重要，但不可過於依賴

2018中國HAP/CAP指南指出病原學的診斷標準：

在臨床診斷的基礎上，若同時滿足以下任一項，可作為確定致病菌的依據：

合格的下呼吸道分泌物、經支氣管鏡防汙染毛刷、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無菌體液培養出病原菌，且與臨床表現相符。

肺組織標本病理學、細胞病理學或直接鏡檢見到真菌並有組織損害的相關證據。

非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉陽或急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。呼吸道病毒流行期間且有流行病學接觸史，呼吸道分泌物相應病毒抗原、核酸檢測或病毒培養陽性。

痰塗片的作用——塗片與培養結果一致，支持感染。比如：

• 臨床疑診VAP患者痰塗片：可見革蘭氏陰性（G-）球杆菌；

• 最終痰培養證實為鮑曼不動桿菌（見圖4）；

• 經氣道吸出物塗片（-），不支持HAP。在獲得培養結果之前，不推薦經驗性抗感染治療。

圖4：鮑曼不動桿菌

若發現痰塗片存在白細胞吞噬：支持感染（圖5）。

圖5：白細胞吞噬

臨床中很多醫生有這樣的疑問：培養-定量/半定量是否有區別，答案是：兩者對治療和預後影響不大。

將BALF定量培養作為參考標準：

• 氣道吸取物（EA）定量培養診斷VAP的敏感度較高而特異度較低；EA半定量培養的敏感度和特異度均較低；EA不能替代BALF作為獨立的微生物學指標診斷VAP，但具有一定的臨床參考價值。

一項發表於新英格蘭醫學雜誌的研究納入了來自加拿大和美國的28個ICU的740例患者，實驗組和對照組的病死率、抗菌藥物目標治療、無抗菌藥物生存時間、ICU停留時間或住院時間均無顯著差異，結果顯示：BALF定量培養與EA非定量培養的診斷策略確定治療：臨床預後相似，抗菌藥物使用相似。

小結：

• 塗片重要，但實際應用有局限性

• 半定量/定量對治療和預後影響不大

• 對醫院微生物室的技術水準要求較高

• 需要臨床醫生和微生物室密切溝通和合作

• 對標本要求較高

04

新前景——生物標記物

2018中國HAP/VAP指南指出：感染標誌物問題。

為了提高治療的成功率，不要因等待C反應蛋白（CRP）或PCT的結果而延誤早期經驗性抗菌治療的時機。任何感染生物標誌物都需要與臨床表現結合起來，綜合判斷，其動態變化往往比絕對值參考價值更大。

推薦：監測血漿PCT水準，有助於VAP的診斷、指導抗菌藥物的療程（IIB）（見表1）。

表1：動態監測PCT可指導抗菌藥物治療——呼吸道感染患者PCT水準的臨床意義和處置建議

常見感染標誌物有不同特點和局限性：

CRP變化慢、與感染嚴重程度相關性小，多種炎症性疾病均可升高；

白介素-6（IL-6）數據有限，結果存在爭議；

可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）不伴感染的炎症性疾病亦可升高；

液基細胞學（LBP）為非特異性炎症標誌物；

數據有限；可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）對膿毒症的診斷價值小。

在鑒別定植/感染方面，不得不講到非培養快速診斷技術，其對抗真菌治療管理有重要參考價值。

小結：如何判斷定植或感染？

本文首發：醫學界呼吸頻道

報導專家：北京大學第三醫院 賀蓓教授

本文整理：醫學界CTS報導組-利多卡萌

責任編輯：陳小敏

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