聯合方案降糖治療，二甲雙胍劑量怎麼選？

高劑量還是低劑量，你糾結過嗎？

來源 | 醫學界內分泌頻道

高劑量還是低劑量二甲雙胍？

降糖藥物早期聯合的治療方案可助力血糖儘早達標，在延緩胰島β細胞功能衰退的基礎上防止糖尿病併發症的發生髮展^1,2。二甲雙胍與二肽基肽酶-4抑製劑（DPP-4i）作用機制互補，是臨床常用的聯合降糖方案，許多研究已經證實該方案的有效性和安全性^3,4,5。研究表明，與二甲雙胍單葯治療相比，二者聯合對於血糖結局具有更多的潛在獲益^6,7。

然而，在聯合治療時， DPP-4i與二甲雙胍聯合的療效是否比高劑量的二甲雙胍療效具有臨床意義的提高？DPP-4i與高劑量二甲雙胍聯合還是與低劑量二甲雙胍聯合具有更好的療效/安全性平衡？不同劑量的聯合在療效和安全性上到底有無區別？不同劑量的聯合在亞洲人群和非亞洲人群是否也存在差異？這些問題，源自於臨床，需要循證醫學的證據給臨床以啟示，指導臨床醫生的抉擇。

近期，北京大學人民醫院內分泌代謝科紀立農教授和蔡曉凌教授團隊在《DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS》雜誌發表的一篇Meta分析，給我們帶來源自循證醫學的答案。

聯合方案降糖，

高劑量二甲雙胍效果更佳

該研究在MEDLINE、Embase和Cochrane對照試驗研究註冊中心進行文獻搜索，最終納入11個隨機雙盲對照試驗（RCT）進行Meta分析⁸。

研究主要終點為經二甲雙胍單葯治療校正後，比較高劑量二甲雙胍（日劑量≥1500mg）與低劑量二甲雙胍（日劑量≤1000mg）聯合DPP-4i治療後糖化血紅蛋白（HbA_1c）的變化；次要終點為比較兩種方案治療後空腹血糖（FPG）、餐後血糖（PPG）和體重變化以及不良事件的風險。此外還評估了兩種方案在亞洲人群和非亞洲人群中的療效性和安全性⁸。

大多數受試對象為未經藥物治療的2型糖尿病患者，少數經藥物治療的受試對象在歷經洗脫期後納入試驗⁸。

研究結果表明：

? 經二甲雙胍單葯治療校正後，在聯合DPP-4i時，高劑量二甲雙胍較低劑量二甲雙胍顯著降低HbA_1c（0.32%），顯著降低FPG（0.63mmol/L），顯著降低PPG（0.99 mmol/L），同時高劑量組患者體重增加的情況更少；? 與亞洲人群相比，在白種人群中高劑量二甲雙胍對降低HbA_1c、FPG和PPG有更顯著的改善作用⁸；? 在低血糖、胃腸道反應、嚴重不良反應的發生風險上，DPP-4i聯合高劑量與低劑量二甲雙胍治療間並無顯著差異⁸。

二甲雙胍臨床應用劑量的再思考

國內外指南推薦，二甲雙胍是2型糖尿病治療的基礎藥物，如無禁忌證或不耐受，應一直保留在治療方案中^9,10。在血糖控制不佳時，應及時啟動以二甲雙胍為基礎的聯合降糖治療^9,10,11。

紀立農教授團隊此項研究提示，二甲雙胍聯合DPP-4i不僅有確切的療效性和安全性，而且高劑量二甲雙胍聯合DPP-4i能更好地改善血糖控制，體重增加更少，安全性好，為患者帶來更多獲益⁸。其中，中國人群相關研究顯示，日劑量2000mg二甲雙胍單葯治療的療效與日劑量1000mg二甲雙胍聯合DPP-4i的療效相當²。該研究發現在白色人種中高劑量二甲雙胍聯合DPP-4i與單獨服用二甲雙胍相比療效更好，可能與亞洲人群胰島素分泌缺陷相對更明顯、葡萄糖依賴性胰島素釋放肽水準下降更多等因素有關⁸。

因此，在聯合降糖治療時，二甲雙胍的使用應遵循「小劑量起始，逐漸加量」的原則。在患者無禁忌證、能夠耐受的情況下，可根據血糖監測，逐漸滴定二甲雙胍至最佳有效劑量（2000mg/天）¹²。

總結

作為常用的聯合降糖方案，二甲雙胍聯合DPP-4i可安全有效低控制血糖。在該聯合方案中，使用高劑量的二甲雙胍（日劑量≥1500mg）能更好地改善血糖控制，更少影響體重，安全性好，提示足量二甲雙胍與DPP-4i聯用可使患者獲益更多。

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