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女子引產後體內遺留紗布腹痛身亡 調查結果公布

去年6月,42歲的中年婦女袁平秀在攀枝花西區巨集實醫院做完引產手術,腹痛持續了四個多月之後,她在病痛的折磨中不幸離世。

然而,令袁平秀家屬實在難以接受的是,經過法醫屍檢,竟然在袁平秀的腹中發現三塊紗布。司法鑒定書的意見顯示,袁平秀的小腸腸壁破口處、小腸腔內一共發現三塊紗布,死亡的主要原因系腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎導致的感染性休剋死亡。

今年1月11日晚,攀枝花市衛計委在其官方網站公布了調查和處理結果,死者袁平秀腸道內紗布系在攀枝花巨集實醫院行「剖宮取胎術」時遺留,最終引發感染性休克導致死亡,本病例構成一級甲等醫療事故。通報顯示,涉事的巨集實醫院被吊銷《醫療機構執業許可證》,多名醫生和護士被吊銷執業證書。

▲袁平秀生前照片

死者丈夫:

做了引產術後腹痛不斷 四個多月後死亡

日前,49歲的尹江在接受紅星新聞記者採訪時表示,他和妻子袁平秀結婚多年,兩人育有一兒一女,大女兒已經結婚生子,小兒子才10多歲。然而,這個家庭在去年5月發生了重大改變。

尹江介紹,去年5月底,妻子在家休息時偶然發現自己有懷孕跡象,到醫院檢查時才發現,已經懷孕了7個月。「她年齡比較大了,加上懷孕期間又服用了很多藥物,從多方面考慮,於是決定不要這個孩子。」為此,選擇到攀枝花市西區巨集實醫院住院進行引產手術。

「去的時候打了引產針,24小時之後沒引下來,醫院就要求做剖宮產手術。」尹江說,去年6月6日,妻子袁平秀在巨集實醫院做了剖宮取胎術和雙側輸卵管結紮術,因為手術期間出現大出血,進行了子宮切除,「因為情況比較嚴重,醫生進行了搶救,還下了病危通知書。」

之後,袁平秀被送往攀枝花市中心醫院治療,在ICU治療了4天后轉入普通病房。「在醫院住院一個月之後,醫生說可以回家休養,回家之後她(袁平秀)就經常喊肚子痛。」尹江稱,之後袁平秀先後輾轉當地三家醫院進行多次檢查或治療,「檢查出來了有腸粘連、腸梗阻等病情,但沒有檢查出腹中有紗布。」

10月30日凌晨,袁平秀病情突然加重,經醫護人員搶救無效後死亡。

▲司法鑒定意見書

▲司法鑒定顯示袁秀平腹中有三塊紗布

司法鑒定:

體內發現有三塊紗布,感染性休剋死亡

為了弄清楚妻子的死因,尹江通過衛計部門向攀枝花法正司法鑒定中心申請對袁平秀進行屍體病理解剖檢驗。去年10月31日,尹江參與妻子屍檢的過程,「法醫解剖的時候,我看見了妻子腹腔中有黑色的物體,後來檢查一看是紗布,我就懷疑是手術時留下的。」

尹江提供的攀枝花法正司法鑒定中心做出的司法鑒定意見書顯示:袁平秀體內發現的紗布一共有三塊,「腸廣泛粘連,結構不清,部分腸壁呈灰黑褐色,小腸腸壁見破口,破口處發現1塊紗布(部分露在腸壁外,大部分位於腸腔內),進一步探查小腸腸腔內發現另兩塊紗布」。

該鑒定書還顯示,這三塊紗布的面積分別為52厘米×40厘米、40厘米×35厘米、35厘米×35厘米。最後,鑒定意見認為:根據病理屍體解剖檢查死者主要因腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎導致的感染性休剋死亡。

然而,在巨集實醫院的手術記錄單上,卻有這樣一段文字:「徹底止血,生理鹽水沖洗盆腔乾淨,清理腹、盆腔乾淨,清點紗布器械無誤」。

「每塊紗布攤開,比A4紙還要大。」尹江表示,妻子袁平秀從手術之後,一直沒有查出腹痛不止的具體原因,吃什麼吐什麼,體重也從95公斤掉到了75公斤。「這三塊紗布與巨集實醫院有關,他們有不可推卸的責任。」尹江說。

該事件經媒體報導後,引發社會廣泛關注。據上遊新聞報導,死者袁平秀的丈夫尹江向記者表示,12月27日,攀枝花市相關部門出面組織巨集實醫院和家屬雙方進行了協商,達成了賠償98萬的協定,賠償款由巨集實醫院單方支付。

▲司法鑒定結果

官方通報:

紗布系「剖宮取胎術」時遺留,構成一級甲等醫療事故

今年1月11日晚,攀枝花市衛生和計劃生育委員會在其官方網站公布了關於攀枝花巨集實醫院醫療事故調查處理情況的通報。通報顯示,攀枝花市衛生計生委成立調查組,本著客觀、公正的原則,依法依規對攀枝花巨集實醫院醫療事故進行了全面的調查,根據調查情況,結合省市專家分析意見、市醫學會醫療事故技術鑒定專家顧問意見,得出調查結果並作出處理。

通報稱,死者袁平秀腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花巨集實醫院行「剖宮取胎術」時遺留,最終引發感染性休克導致死亡。本病例構成一級甲等醫療事故,攀枝花巨集實醫院承擔主要責任,後續診療醫院攀枝花市中心醫院未按疑難疾病採取進一步診斷措施,承擔輕微責任。

通報稱,攀枝花巨集實醫院6月6日對袁平秀實施的「剖宮取胎術」無手術指征。參與術前討論的文莉瓊醫生負主要責任,胡曉峰醫生負次要責任;攀枝花巨集實醫院存在手術室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監督糾錯機制等問題。在此次手術更換手術包過程中,未嚴格執行手術室管理相關制度。器械護士蘇阿芹、巡迴護士周燕負主要責任,文莉瓊醫生負次要責任。

同時,西區衛生計生局存在對攀枝花巨集實醫院監管不到位的問題。「經核查,攀枝花巨集實醫院、手術醫護人員具有相應資質,無超範圍行醫的情況。副院長李勝平是患者在術中發生危險後參與搶救,按照相關規定,不屬於超範圍執業。」

處理結果:

吊銷巨集實醫院《醫療機構執業許可證》,多名醫生和護士吊銷執業證書

因此,攀枝花市衛生計生委依據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》等相關法律法規作出以下處理:

責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花巨集實醫院及其涉責醫務人員作出處理。1.吊銷攀枝花巨集實醫院《醫療機構執業許可證》。2.吊銷主持術前討論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》。3.吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》。4.吊銷巡迴護士周燕《護士執業證書》。5.暫停參與術前討論的醫生胡曉峰執業活動6個月。

攀枝花市衛生計生委對承擔輕微責任的攀枝花市中心醫院作出處理。1.警告。2.按照《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》,記4分。3.責令市中心醫院對涉責醫務人員給予處理。

通報還表示,責令西區衛生計生局切實加強自身能力建設,強化對轄區醫療機構的監督管理;依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。「市、區兩級衛生計生行政部門按照市委、市政府要求,深刻吸取教訓,舉一反三,在全市衛生計生系統開展醫療安全專項治理工作,切實維護人民群眾生命健康。」

1月12日下午,尹江向紅新聞記者表示,「已經看到了處理結果了,這也算是給她(妻子)一個交代。」他說,已經拿到了98萬元的賠償,前幾天已將妻子袁平秀的遺體火化下葬,「現在我們一家只想過平靜的生活。」

紅星新聞記者 江龍 家屬供圖

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