綜合人民日報、上遊新聞、攀枝花衛計委等資訊
11日攀枝花衛計委在其官網上發布通報
攀枝花市衛生和計劃生育委員會關於攀枝花巨集實醫院醫療事故調查處理情況的通報
市衛生計生委成立調查組，本著客觀、公正的原則，依法依規對攀枝花巨集實醫院醫療事故進行了全面的調查，根據調查情況，結合省市專家分析意見、市醫學會醫療事故技術鑒定專家顧問意見，得出調查結果並作出處理，現將相關情況公布如下：
一、調查結果
（一）死者袁平秀腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花巨集實醫院行「剖宮取胎術」時遺留，最終引發感染性休克導致死亡。本病例構成一級甲等醫療事故，攀枝花巨集實醫院承擔主要責任，後續診療醫院攀枝花市中心醫院未按疑難疾病採取進一步診斷措施，承擔輕微責任。
（二）攀枝花巨集實醫院6月6日對袁平秀實施的「剖宮取胎術」無手術指征。參與術前討論的文莉瓊醫生負主要責任，胡曉峰醫生負次要責任。
（三）攀枝花巨集實醫院存在手術室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監督糾錯機制等問題。在此次手術更換手術包過程中，未嚴格執行手術室管理相關制度。器械護士蘇阿芹、巡迴護士周燕負主要責任，文莉瓊醫生負次要責任。
（四）西區衛生計生局存在對攀枝花巨集實醫院監管不到位的問題。
（五）經核查，攀枝花巨集實醫院、手術醫護人員具有相應資質，無超範圍行醫的情況。副院長李勝平是患者在術中發生危險後參與搶救，按照相關規定，不屬於超範圍執業。
二、處理意見
市衛生計生委依據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》等相關法律法規作出以下處理：
（一）責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花巨集實醫院及其涉責醫務人員作出處理。
1．吊銷攀枝花巨集實醫院《醫療機構執業許可證》。
2．吊銷主持術前討論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》。
3．吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》。
4．吊銷巡迴護士周燕《護士執業證書》。
5．暫停參與術前討論的醫生胡曉峰執業活動6個月。
（二）市衛生計生委對承擔輕微責任的攀枝花市中心醫院作出處理。
1．警告。
2．按照《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》，記4分。
3．責令市中心醫院對涉責醫務人員給予處理。
（三）責令西區衛生計生局切實加強自身能力建設，強化對轄區醫療機構的監督管理；依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。
市、區兩級衛生計生行政部門按照市委、市政府要求，深刻吸取教訓，舉一反三，在全市衛生計生系統開展醫療安全專項治理工作，切實維護人民群眾生命健康。
攀枝花市衛生和計劃生育委員會
2019年1月11日
事件經過
女子引產後紗布遺留體內146天死亡 4次入院未查出
從6月6日在攀枝花市西區民營的巨集實醫院做完引產手術到離世，43歲的袁平秀在腹痛中度過了人生的最後146天。
司法鑒定意見書顯示，袁平秀體內發現的紗布一共有三塊，死因系腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎導致的感染性休剋死亡。
12月24日下午，49歲的尹江從攀枝花市殯儀館接回了妻子袁平秀的內臟器官和腦容物，放進了自家冰櫃冷凍，這些都是在屍檢中取下來的。
巨集實醫院副院長劉彥彬向上遊新聞記者證實，院方承認袁平秀腹中的三塊紗布和巨集實醫院有關，「紗布進去的責任肯定承擔」。
攀枝花市西區衛計局和攀枝花市衛計委兩級衛生行政主管部門均表示，沒有收到醫院或者相關醫療事故報告，建議袁平秀的家屬通過司法途徑解決。
尹江困惑的是，2014年以來巨集實醫院因診療過錯行為已被法院判賠了患者兩次，參與妻子手術的「擅長骨科及普通外科」的副院長4年前就被確定為「超執業範圍行醫」，這樣一家醫院為何沒有接受任何處罰？妻子因體內遺留紗布這樣的低級失誤而不幸去世，巨集實醫院僅僅賠錢就可以了事嗎？
袁平秀生前做引產手術的巨集實醫院。
43歲婦女懷孕7個月，在巨集實醫院做了引產術
袁平秀和尹江結婚多年，育有一兒一女，大女兒已結婚並育子，小兒子今年12歲。
平日裡，袁平秀在家裡料理家務，身體也不錯，但是這一切在今年5月底發生了改變。
袁平秀在生下了小兒子之後，因身體原因，一直沒有採取做結紮、使用避孕環等避孕措施。
女兒尹紅說，事後母親袁平秀曾說，在今年稍早的時候，她發現自己停經了，去醫院檢查時，醫生開了一些藥物給袁平秀服用，體型一直較胖的袁平秀也沒有發現什麼異常的情況。
今年5月底，袁平秀在家休息時，偶然發現自己肚子裡有胎動的跡象，袁平秀到醫院一檢查，已經懷孕了近7個月。
尹江說，因妻子年齡較大，事前沒有做任何的備孕措施，且懷孕期間服用了大量的藥物，從胎兒的發育、母嬰安全等角度考慮，袁平秀自己選擇了6月4日到西區巨集實醫院住院進行引產手術。
女兒尹紅和丈夫尹江都是在手術當天才被通知到醫院簽字的。尹紅和尹江陷入了深深的自責，袁平秀如果能夠和家裡人商量，後來的一系列悲劇可能就不會發生。
巨集實醫院手術記錄單顯示，袁平秀6月6日手術當天準備實施的是剖宮取胎術和雙側輸卵管結紮術，手術醫師是攀枝花市第二人民醫院婦產科主任黃安翠，助手是巨集實醫院的醫生文莉瓊、副院長李勝平，器械助手蘇阿芹。
手術記錄顯示，巨集實醫院的醫生在打開腹腔後，袁平秀出現了心率、血液下降的現象，醫護人員進行了搶救，於11：25袁平秀生命體征穩定後繼續進行手術，隨後取出了一女死胎。醫護人員在取出胎盤時再次出現了情況，「在剝離胎盤時患者血壓、心率再次下降，經積極搶救後於13：15患者生命體徵逐漸平穩」。手術記錄稱，黃安翠再次探查子宮，發現胎盤植入，無法分離，子宮出血不止，與袁平秀家屬溝通後切除了袁平秀的子宮，進行了手術的後續處置工作。
手術期間，巨集實醫院對袁平秀下發了病危通知書。
巨集實醫院的手術記錄中的一段話讓袁平秀的家屬特別的憤怒，「徹底止血，生理鹽水沖洗盆腔乾淨清理腹、盆腔乾淨，清點紗布器械無誤」。尹江對上遊新聞記者表示，如果巨集實醫院的醫護人員按照手術記錄中的記錄，嚴格清點了紗布、器械，妻子腹中後來發現的紗布又是從何而來？
法正司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書尾頁
四次入院均未查出病症，腹痛146天后死亡
6月6日16點15分，巨集實醫院對袁平秀實施的手術結束。隨後，袁平秀被送往攀枝花市中心醫院ICU治療了4天，後轉入普通病房進行治療。
在攀枝花市中心醫院住院治療期間，袁平秀一直反映肚子脹痛。家屬轉述醫生的判斷稱，疼痛的原因可能是腹部的導流管引起的，需要慢慢恢復才能緩解。
經過近一個月治療，袁平秀於7月3日從攀枝花市中心醫院出院，回到家中休養。
尹紅告訴上遊新聞記者，母親出院後一直在家臥床休息，全身無力，走路都十分費勁，「吃什麼吐什麼」，袁平秀的體重也掉了近40斤。
袁平秀在家休養了近2個月後，病情依然沒有緩解，一直反映腹部疼痛，9月9日到攀枝花市第二人民醫院急診部進行了治療，當事醫生對她進行了點滴的治療，隨後再次回家。
9月13日，不堪疼痛的袁平秀第二次入住攀枝花市中心醫院，期間醫生懷疑袁平秀為腸梗阻，出現疼痛等現象是正常情況，只能通過慢慢休養恢復。9月21日，袁平秀在第二次住院8天后出院。
尹江說，妻子有時候會疼痛的受不了，她會主動要求醫生注射止痛的杜冷丁來緩解痛苦，這次出院以後，家屬們發現袁平秀的腹痛變成了間歇性的了，一度認為這是病情好轉的跡象。
10月4日，袁平秀因腹部劇痛前往攀枝花市第二人民醫院急診部，值班醫生以「不全性腸梗阻」進行治療，在10月4日、5日、6日進行點滴治療，未見好轉後於10月7日再次轉入了攀枝花市中心醫院進行住院治療。
尹紅說，母親在這段時間狀態十分的不好，吃不下東西喝水都要吐。
攀枝花市中心醫院的入院記錄顯示，醫生曾懷疑袁平秀有腸粘連、不全性腸梗阻、腹膜炎、消化道腫瘤、小腸病變：克羅恩病等多種可能，但一直沒有找到確切的疾病。攀枝花市中心醫院的出院記錄稱，「患者病情未緩解，診斷不明，建議轉上級醫院進一步診治」。
10月19日，仍有腹脹感覺的袁平秀被送往了攀鋼總醫院ICU病房進行治療，該院醫生也一直找不到確切的病症，只能做保守治療。10月30日凌晨，袁平秀病情突然加重，經醫護人員搶救無效後死亡。
10月30日，袁平秀的丈夫尹江為了查明妻子的死因，通過攀枝花市衛計委向攀枝花法正司法鑒定中心申請了對袁平秀進行屍體病理解剖檢驗，法正司法鑒定中心受理了這一申請，10月31日在攀枝花市殯儀館進行了屍檢。
尹江告訴上遊新聞記者，他全程參與了整個屍檢過程，當天法醫打開妻子腹腔後，他就看到了一團黑色的物體，隨後另一團黑色物體也被發現。
法正司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書顯示，袁平秀體內發現的紗布一共有三塊，存在腸道粘連、破口的情況，「腸廣泛粘連，結構不清，部分腸壁呈灰黑褐色，小腸腸壁見破口，破口處發現1塊紗布（部分露在腸壁外，大部分位於腸腔內），進一步探查小腸腸腔內發現另兩塊紗布」。鑒定意見書的數據顯示，袁平秀體內發現的這三塊紗布，面積分別為52厘米*40厘米、40厘米*35厘米、35厘米*35厘米，袁平秀的死因為因腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎導致的感染性休剋死亡。
尹江拿到這份司法鑒定書後認為，妻子體內的紗布來源於巨集實醫院6月6日所做的手術，而三塊紗布直接導致妻子袁平秀在度過了痛苦的146天后離開。
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