來源丨醫學界腫瘤頻道
基因突變是腫瘤產生和發展的重要原因。隨著細胞分離技術和基因測序技術的發展，液體活檢在腫瘤精準醫療中的價值日益凸顯。通過採集患者血液、尿液等體液標本中的腫瘤相關產物，包括血液中遊離的循環腫瘤細胞（CTC）、循環腫瘤DNA（ctDNA）和外泌體等，液體活檢可以實現對腫瘤基因圖譜的非侵襲性檢測，從而對腫瘤疾病進行診斷和輔助治療。
相較於通過手術、組織活檢獲取腫瘤標本的傳統方式，液體活檢技術能很好地克服腫瘤時空異質性，重複檢測方便，可用來發現及追蹤分子水準的變化，具有廣闊的臨床應用前景。
日前，在第四屆全國檢驗醫學技術與應用學術會議暨「一帶一路」檢驗高峰論壇期間，中山大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科副主任醫師蔡修宇博士在「2018 智?創未來——中歐醫學檢驗論壇」上，分享了液體活檢特別是ctDNA檢測在腫瘤臨床診療上的應用現狀及前景，為腫瘤治療方案的制定提供了很多新思路。
蔡修宇博士表示：
ctDNA檢測作為液體活檢主流方向，憑一管液體就可以進行腫瘤診斷、療效評估、實時監控、個體化用藥、預測複發等，在精準醫療大趨勢下，既具有極高的科研價值，又具備推進精準醫療臨床實踐的巨大潛能，為實現腫瘤臨床治療的全流程管理提供強有力的支持。
中山大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科副主任醫師蔡修宇博士
一
ctDNA是體液中全部遊離循環DNA（cfDNA）的一種，是僅有腫瘤細胞釋放的攜帶有腫瘤特異性遺傳學改變的自由基因組片段[1]，能夠揭示腫瘤綜合性的遺傳資訊，更準確反映腫瘤組織的異質性及腫瘤負荷[2]，並可在同一患者身上反覆進行，具有潛在的縱向監測能力。隨著科學發展，ctDNA檢測已成為當前腫瘤領域的診療新熱點。其主要檢測方法包括微滴式數字 PCR（ddPCR），擴增阻滯突變PCR（ARMS PCR） 和二代測序（NGS）等。其中，NGS可實現對多基因核酸片段進行高通量平行深度測序，能夠同步檢測多個基因、不同形式及未知突變，在預後和療效判斷的時候，多基因的參與可能對預後效果產生非常大的影響。
蔡修宇博士指出：
以肺癌為例，檢測難點就是檢驗組織的獲取，NGS用測序多個位點代替單個位點檢測，不需要通過手術獲取大量組織送往不同實驗室進行檢測。因此，NGS在診斷、分期、治療和預後等方面，對於腫瘤個體化治療和全程管理具有巨大優勢。
癌症患者在接受靶向治療受益一段時間後，往往會因為基因的二次突變出現耐葯機制。間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排是非小細胞肺癌（NSCLC）中較為少見的一類分型，ALK陽性患者在經過ALK酪氨酸激酶抑製劑（TKI）治療後反應良好，患者生存期和生存品質都得到了很大提高，但獲得性耐葯問題依舊不可避免。
不同ALK TKI耐葯機制不同，對獲得性耐葯突變敏感性差異很大[4]，這就說明了對於ALK TKI獲益的患者耐葯後再次活檢的重要性。一項納入 49 例既往接受過克唑替尼（crizotinib）治療的局限進展或轉移性NSCLC 患者的 II 期研究中，採用 AVENIO ctDNA檢測經阿雷替尼（alectinib）治療前後的 cfDNA 樣本。結果顯示，26/49例患者中檢測到ALK基因融合。Alectinib治療後，耐藥性突變顯著增加，而敏感性突變減少。
「通過對ctDNA檢測可以鑒定藥物治療過程中產生的耐葯突變，追蹤藥物響應，指導臨床及時採取進一步措施。AVENIO ctDNA檢測可應用於監測治療中ALK TKI耐葯突變出現的可能性，從而有助於局部轉移或晚期NSCLC患者治療策略的制定。」蔡修宇博士指出。
二
ctDNA用於腫瘤療效評估和預後監測的優勢也在很多臨床實驗中得到了證實。在癌症療效評估時，ctDNA基線水準較低和ctDNA水準持續應答者可獲更好預後[6]，誘導前後腫瘤異質性（以MATH計）升高預示較差臨床結局[7]一項採用AVENIO ctDNA監測試劑盒對145例II/III期R0切除術後結直腸癌（CRC）患者的微小殘留病灶（MRD）進行定性檢測，根據術後血漿中ctDNA檢測結果將患者分為ctDNA陽性和ctDNA陰性。
研究發現，術後ctDNA陽性患者在複發時間、無複發生存期及總生存率上均顯著短於ctDNA陰性患者（如圖3），證明MRD檢測可識別II/III期CRC高複發風險人群[8]。對於高複發風險的患者可考慮更為積極的輔助治療，並增加隨訪，以期改善預後。
圖3 MRD檢測可識別II/III期CRC高複發風險人群
在另一項共入組40例Ib-III期局限性肺癌患者的複發預測研究中，治療結束後4個月內首次（MRD 界標點）進行血漿ctDNA分析，之後每3-6個月動態監測ctDNA水準。
研究結果顯示，ctDNA檢測可早於72%的影像學診斷的腫瘤複發，中位提前時間為5.2個月[9]。證明ctDNA檢測的靈敏度及特異性較高，且顯著早於影像學可診斷的微小複發灶，可用於MRD的早期診斷，並以此指導這部分患者的早期乾預和個體化的輔助治療。患者進行預測複發管理中，平行使用癌症個體化深度測序分析方法（CAPP-Seq）與IgHTS檢測ctDNA水準監測腫瘤負荷。在112天與224天時，ctDNA水準已超出IgHTS檢測下限，因此出現假陰性；首次檢測到ctDNA陽性到複發平均為188天，73%患者在疾病進展前檢測到ctDNA陽性。[10]研究證實治療後ctDNA陽性的患者在隨訪周期內的複發率遠遠高於ctDNA陰性的患者，ctDNA檢測MRD可預測DLBCL進展風險。蔡修宇博士表示：「基因測序作為精準醫療的重要一環，是未來癌症個體化診療的主要發展方向。ctDNA檢測在微小殘留病灶和複發預警中具有潛在臨床應用價值，能夠幫助我們更好地管理癌症，讓更多患者從中獲益。」
羅氏診斷AVENIO ctDNA 檢測技術在不同臨床研究中已有應用。該技術能幫助解決許多液體活檢研究中遇到的挑戰，在不同實驗室間均能保持良好的穩定性和可重複性。AVENIO ctDNA分析試劑盒包含所有NGS實驗室進行ctDNA檢測時所需的試劑及生物資訊學分析軟體。
AVENIO ctDNA靶向試劑盒包含17個全癌基因檢測位點，用於鑒定美國國立綜合癌症網路（NCCN）指南相關生物標誌物；
擴展試劑盒包含77個全癌基因檢測位點，包含NCCN指南相關及臨床研究中常用突變位點的生物標記；
監測試劑盒包含197個基因檢測位點，縱向監測肺癌及結直腸癌等多種腫瘤負荷，檢測微小殘留灶，評估並監測複發、進展風險。
參考文獻：
1. Nature.2014 Jul 31;511(7511):524-6
2. Jianjun Zhang et al. Science 346, 256 (2014); Intratumor heterogeneity in localized lung adenocarcinomas elineated by multiregion sequencing. Siravegna et al., Nature Reviews Clinical Oncology 2017
3. Zhang YC, et al. J Hematol Oncol. 2017.
4. Justin F. Gainor, et al. Cancer Discovery. 2016
5. Zhang YC, et al. J Hematol Oncol. 2017.
6. 2018 ASCO Abstract 12077 &12088
7. 2018 ASCO Abstract 3545
8. 2017 ASCO Abstract 3591
9. Chaudhuri A A, , et al.. Cancer discovery, 2017
10. Scherer F, et al. Science translational medicine, 2016
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