導 語
眾所周知，心血管疾病是由多個危險因素共同作用的結果，每個個體發生心血管病的風險不僅取決於某一個危險因素的水準，還取決於個體同時具有的危險因素的數目和水準。因此，對於心血管疾病的防治，不應孤立地控制某個單一的危險因素，還應重視心血管疾病的綜合風險，在防治之前應評估血管疾病的總體風險。
何謂心血管疾病總體風險評估？
心血管疾病總體風險的評估是根據心血管疾病多種危險因素水準的高低和組合來判斷或預測一個人或一群人未來（五年、十年或餘生）發生心血管疾病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、以及急性腦卒中）的概率，主要強調的是對以動脈粥樣硬化（ASCVD）為主要病理基礎的缺血性心血管疾病未來發生風險的判斷或預測。
總體風險評估及繼而進行的危險分層是確定單個危險因素治療策略的前提。國內外血脂異常和心血管疾病預防指南多推薦根據個體的ASCVD總體風險的分層來決定治療的起始水準和治療的目標水準。心血管疾病總體風險評估有助於臨床醫生針對多重危險因素制定個體化的綜合治療決策，從而可最大限度地降低患者ASCVD的總體風險。
儘管心血管疾病的發病機制尚有待研究，但其主要危險因素已經明確。大量的研究已證實，高血壓、血脂異常（主要是膽固醇增高）、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動和不健康的飲食習慣是心血管疾病主要的危險因素。我國隊列研究結果表明，缺血性心血管疾病（冠心病、缺血性卒中）發病風險中，80%歸因於高血壓、吸煙、高膽固醇和糖尿病。
心血管疾病總體風險評估方法
個體ASCVD總體風險的量化評估需要以長期（一般為10年）的隊列人群研究所獲得的基線和隨訪數據為基礎，建立用於個體未來10年ASCVD發病風險預測的數學模型，並在此基礎上計算多個危險因素不同水準組合情況下的平均發病風險。
目前國際上應用的心血管疾病風險評估方案多是基於美國弗萊明翰心臟研究或歐洲SCORE研究建立的預測模型，這是因為許多國家缺少對本國人群心血管疾病長期發病風險的隊列研究數據。
我國是少數擁有ASCVD長期隊列研究的國家，因此，可依據國人的危險因素和ASCVD關聯的特點、國人心血管病主要危險因素的平均水準和人群ASCVD的平均發病風險建立適合國人的ASCVD發病預測模型。
2007年發布的《中國成人血脂異常防治指南》和2011年《中國心血管疾病預防指南》是基於我國人群隊列研究的結果，提出了我國人群的缺血性心血管疾病10年發病風險評估方案及評估工具。2016年我國發布的《中國成人血脂異常防治指南》和2017年發布更新的《中國心血管疾病預防指南》優化了我國人群10年ASCVD發病風險的預測模型，改進了ASCVD總體風險評估的整體流程，並進一步加入了ASCVD終生（餘生）風險評估方案。
為進一步關注升高的危險因素水準對年輕人群長期風險的影響，以利於對ASCVD的早期預防和早期乾預。近些年來，心血管疾病餘生風險評估陸續被引入到歐美及中國的心血管病防治指南。
2013年，國際動脈粥樣硬化協會血脂異常指南首次用餘生（終生）風險評估代替了十年心血管疾病風險評估，並初步提出了缺血性心血管病餘生風險高危的界值，特彆強調人群心血管病的早期預防。2014年美國心血管病風險評估指南指出，對於年齡小於60歲的中青年人10年心血管病風險低於7.5%時應該進行餘生風險的評估。
我國心血管疾病預防指南建議ASCVD的10年發病風險為中危且年齡小於55歲人群建議進行ASCVD終生（餘生）風險評估，以識別中青年中ASCVD終生（餘生）風險為高危的個體。如果具有以下任意兩個及以上危險因素者，其ASCVD終生（餘生）風險為高危：
（1）收縮壓≥160或舒張壓≥100mmHg，
（2）非-HDL-C≥5.2mmol/L，
（3）HDL-C＜1.0mmol/L，
（4）BMI≥28kg/m2，
（5）吸煙。
我國心血管疾病總體風險評估流程
我國ASCVD發病風險評估流程見下表：
*註：危險因素包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。本危險分層方案重點在於促進多重危險因素的綜合評估，積極採取預防措施，特別是生活方式乾預。對單個危險因素的控制應以相應指南為準。ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病，PAD為周圍動脈疾病，TC為總膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，BMI為體重指數。
參考文獻：
1. 中國心血管病預防指南(2017)寫作組. 中國心血管病預防指南（2017）. 2018，46 (1）.
2. 趙冬. 血脂管理從風險評估開始——中國特色的心血管病風險評估方案. 浙江醫學. 2017. 20
來 源 / 嘉音
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